周全晋升医疗质量！重庆发布步履实行方案→

重庆市卫生健康委员会关在印发《重庆市周全晋升医疗质量步履实行方案（2023-2025年）》的通知

作者： 重庆市卫生健康委 来历： 重庆市卫生健康委 2023-10-12 14:52:32

重庆市卫生健康委员会关在印发《重庆市周全晋升医疗质量步履实行方案（2023-2025年）》的通知

各区县（自治县）卫生健康委、两江新区社发局、重庆高新区公共办事局、万盛经开区卫生健康局，各委属医疗机构，陆军军医年夜学各从属病院、陆军特点医学中间、陆军第九五八病院、武警重庆市总队病院，年夜型企事业单元职工病院：

为深切推动健康中国扶植，进一步深化医药卫生体系体例鼎新，周全晋升医疗质量平安程度，扶植优良高效的医疗卫生办事系统，保障人平易近大众健康权益，按照国度卫生健康委和国度中医药治理局有关要求，市卫生健康委制订了《重庆市周全晋升医疗质量步履实行方案（2023—2025年）》，现印发给你们，请当真抓好实行。

重庆市卫生健康委员会

2023年9月29日

（信息公然情势：自动公然）

重庆市周全晋升医疗质量步履实行方案（2023-2025年）

为深切推动健康中国扶植，进一步深化医药卫生体系体例鼎新，周全晋升医疗质量平安程度，扶植优良高效的医疗卫生办事系统，保障人平易近大众健康权益，按照国度卫生健康委和国度中医药治理局《周全晋升医疗质量步履打算（2023-2025年）》（以下简称《步履打算》）要求，连系我市卫生健康事业现实和公立病院高质量成长要求，特制订本实行方案。

1、整体要求

（一）指点思惟

以习近平新时期中国特点社会主义思惟为指点，深切贯彻党的二十年夜和二十届一中、二中全会精力，当真落实进修贯彻习近平新时期中国特点社会主义思惟主题教育要求，周全落实市委六届二次、三次全会要求，把保障人平易近健康放在优先成长的计谋位置，以知足人平易近日趋增加的夸姣糊口需要为底子目标，以鞭策医疗卫生办事高质量成长为主题，以提高供给质量为主攻标的目的，中西医并重，增强周全质量平安治理，不竭增进全市优良医疗资本扩容和区域平衡结构，不竭加强人平易近大众取得感、幸福感、平安感。

（二）步履方针

操纵3年时候，在全市医疗行业进一步建立质量平安意识，完美质量平安治理系统和治理体系体例，进一步健全当局监管、机构自治、行业介入、社会监视的医疗质量平安治理多元共治机制，进一步巩固根本医疗质量平安治理，晋升医疗质量平安治理邃密化、科学化、规范化水平，进一步优化医疗资本设置装备摆设和办事平衡性，不竭晋升全市重年夜疾病诊疗能力和医疗质量平安程度，延续改良人平易近大众对医疗办事的满足度。

2、步履规模

全市二级以上医疗机构（含平易近营）。

3、组织治理

在国度卫生健康委、国度中医药局的指点下，市卫生健康委负责具体实行方案的制订和落实，指点全市市级质控中间、行业学（协）会、医疗机构落实相干工作要乞降监管责任，和时总结经验并增强宣扬交换。各区县卫生健康行政部分爱游戏负责制订具体工作方案，对辖区医疗机构步履的实行环境进行督导和评价，并每6个月向市卫生健康委进行陈述工作展开环境。

各市级质控中间负责制定本专业全市质量平安改良工作打算并组织实行；各区域分中间、区县级质控中间在市级质控中间率领下，按分工做好本方案步履结果监测指标的基线查询拜访、培训、监测、阐发、质控与改良等工作，为行政部分治理工作供给手艺支持。

全市二级以上医疗机构是步履的责任主体，医疗机构首要负责人是第一责任人。医疗机构要依照国度《步履打算》和本实行方案要求，强化医疗质量平安主体责任，完美医疗质量平安治理系统，落实具体工作使命，强化人员教育培训，培养质量平安文化，晋升医疗质量平安程度。

4、工作使命

（一）健全医疗质量平安治理系统与机制

1.健全院科医疗质量治理组织系统。医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量平安治理系统，按要求成立由医疗机构首要负责人担负主任的医疗质量治理委员会，完美各医疗治理委员会组织架构与本能机能职责，按期召开委员会会议，研究摆设相干专业范畴质量平安工作，切实实行质量平安治理职责，指定或成立专门部分具体负责医疗质量平安平常治理工作。各营业科室成立由首要负责人担负组长的医疗质量治理工作小组，指定专人负责平常具体工作。

2.完美质量平安治理轨制。医疗机构严酷依照法令律例要求，成立健全本机构各项质量平安治理轨制，强化产房、新生儿室、手术室、急诊科、重症医学科、血液透析室、内镜操作室等重点部分，围产期平安、围手术期平安、有创操作、求助紧急值陈述、输血等重点环节，医疗举措措施、后勤保障、消防平安、信息平安等重点范畴的平常治理，连系本机构现实，细化完美并严酷落实18项医疗质量平安焦点轨制。

3.优化质量平安工作机制。医疗机构首要负责人每个月召开医疗质量治理委员会专题会议，阐发研判医疗机构医疗质量平安指标转变趋向，特别是年度国度医疗质量平安改良方针、各专业质控工作改良方针和患者平安方针转变趋向，增进医疗质量平安延续改良。成立院周会反馈质量平安工作机制，开办质量平安月刊，催促指点各部分、各科室精准展开医疗质量平安改良工作。各部分、各临床科室和医技科室首要负责人每个月召开专门会议，研究本部分、本科室医疗质量平安工作。

4.摸索完美“以质为先”的绩效治理机制。医疗机构将医疗质量治理环境作为绩效查核的主要根据，摸索成立以医疗质量平安为导向的绩效分派机制。将科室医疗质量治理环境作为科室负责人综合方针查核和聘用、提升、评先评优的主要指标；将科室和医务人员医疗质量治理环境作为医师按期查核、提升的主要根据。

5.健全质控系统和治理机制。各级医疗质量节制中间应严酷落实《重庆市医疗质量节制中间治理法子》要求，提高质控中间工作的规范化、科学化、专业化程度。增强区县质控中间和分中间扶植，织密质控治理工作收集。同时依照使命分工（见附件1）做好本方案步履结果响应监测指标改良工作，公道细化改良方针并肯定方针改良幅度，做好查询拜访、培训、监测、阐发与质控等工作，提出相干改良策略，为市区两级行政部分治理工作供给手艺支持。市卫生健康委制订《关在增强医疗质量节制落实年度质量平安改良方针的通知》，指点质控组织和医疗机构聚焦年度国度医疗质量平安改良方针、各专业质控工作改良方针和患者平安方针，以点带面晋升质量平安程度。各区县卫生健康行政部分每季度召开最少1次专题会议，研究质控系统扶植运行、推动质量平安晋升步履打算等相干工作。市卫生健康委操纵信息化手段摸索成立医疗机构质量平安排名、传递和信息公然轨制。

6.充实阐扬各类查核评估导向感化。市区两级卫生健康行政部分充实阐扬病院评审、公立病院绩效查核、公立病院高质量成长评价、医联体绩效查核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的导向感化，将医疗质量治理环境作为查核工作的主要内容，催促指点医疗机构落实相干政策要求。

（二）增强医疗质量平安要素治理

7.增强医务人员治理。医疗机构依照有关划定强化医师、护士和医技人员准入和执业治理，操纵信息化手段成立涵盖根基信息、执业信息在内的小我档案。慢慢晋升药学手艺人员占等到每百张床位临床药师占比，中医医疗机构慢慢晋升中医种别执业医师、中医专科护士占比。规范医师多点执业和按期查核，以临床诊疗指南、手艺规范、操作规程等为重点，采取多种情势对全部医务人员增强根基理论、根基常识、根基技术培训和查核，延续展开“三基三严”培训，不竭晋升医务人员营业能力。

8.强化药品器械治理。医疗机构依法依规肯定本机构药品器械供给目次，增强重点监控公道用药药品、精品小包装中药饮片、中药配方颗粒、抗微生物药物、抗肿瘤药物和放射影象装备、植入类器械等经常使用装备器械的治理，做好药品器械不良反映的监测陈述，对不良反映多且平安隐患凸起的药品器械要和时依法依规清退出供给目次。强化药品供给保障治理，延续增强根基药物配备利用，周全落实欠缺药品贮备要求，规范展开院内处方外流和药品配送办事。

9.规范医疗手艺治理。医疗机构周全梳理本机构医疗手艺临床利用环境，制订本院医疗手艺临床利用治理目次，以限制类手艺、内镜和参与手艺等为重点增强质量平安治理，强化新手艺、新项目机构内准入治理，完美手艺授权和动态治理等响应的治理轨制和工作流程，在保障医疗质量平安的根本上，增强新手艺临床利用和适合手艺推行。中医医疗手艺操作要严酷依照《中医医疗手艺相干性传染预防与节制指南（试行）》要求，严酷落实感控治理各项要求。

10.保障手术质量平安。医疗机构经由过程展开手术质量平安晋升专项步履，进一步推动加快康复外科诊疗理念和诊疗模式在外科范畴的利用，下降手术并发症、麻醉并发症、围手术期灭亡等负性事务产生率，和时发现和消弭手术质量平安隐患。严酷落实手术分级治理轨制，强化手术分级和大夫授权动态治理，确保3、四级手术逐项授与和动态调剂。周全增强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前会商轨制，正确掌控手术顺应证和忌讳证，科学制定手术方案。严酷落实手术平安核对轨制，强化围手术期治理。鼓动勉励展开手术患者围手术期中治疗疗，增进手术患者术后康复。存眷四级手术治理，周全落实四级手术术前多学科会商，增强对四级手术不良事务和术后患者随访的治理。到2025年底，非打算重返手术室再手术率不高在1.8%，住院患者手术后取得性指标产生率不高在7.5%。中医病院手术患者围手术期中治疗疗比例慢慢提高到公道规模。

11.增强病历质量治理。以晋升病历内在质量和完全性、和时性为焦点使命，增强编码治理和病历质量培训，规范病历书写。以初次病程、上级医师查房、手术记实、阶段小结、出院小结等反应诊疗打算和要害进程的病历内容为重点强化治理，晋升医疗质量平安意识和程度。提高中医病案书写质量，表现理法方药一致性。奉行门（急）诊布局化病历，提高门（急）诊病历记实规范性和完全性，提高门（急）诊电子病历利用比例。到2025年底，病案首页首要诊断编码准确率不低在90%；出院患者病历归档完全率不低在98%。

（三）强化要害环节和范畴治理

12.改良门诊医疗质量。医疗机构应严酷落实《医疗机构门诊质量治理暂行划定》，将门诊质量治理纳入医疗质量治理委员会工作系统，成立门诊质量治理轨制，依照院、科两级责任制不竭完美门诊质量治理系统，增强平常监视查抄，按期搜集、阐发、反馈门诊质量数据，鞭策门诊质量延续改良。严酷履行首诊负责制，增强门急诊专业人员和手艺气力配备，优化门急诊诊疗工作流程，优化门诊疑问病例会诊和多学科门诊（中西医结合门诊）诊疗办事，增强门诊手术、门诊化疗、门诊输液、门诊中医药综合医治区等门诊办事的质量平安治理，并把门急诊工作质量作为查核科室和医务人员的主要内容。到2025年底，二级医疗机构最少开设1个多学科（MDT）门诊，三级医疗机构最少开设3个多学科（MDT）门诊。

13.提高日间医疗质量。医疗机构严酷落实《医疗机构日间医疗质量治理暂行划定》，进一步完美日间医疗质量治理组织系统，成立病院日间医疗患者、病种、手艺的遴选机制和医务人员的审核授权治理机制，增强日间医疗病种和手艺治理，强化日间医疗科室和医师审核授权治理，不竭扩充日间医疗办事规模，晋升日间医疗办事供给能力。增强日间医疗患者评估和随访，和时发现患者病情转变并予以干涉干与，保障日间医疗患者平安。三级病院日间手术占择期手术比例慢慢升高，并争夺将日间手术病种全数纳入临床路径治理。

14.严酷规范平常诊疗行动。医疗机构和医务人员严酷遵守临床诊疗指南、临床手艺操作规范、行业尺度和临床路径等有关要求展开诊疗工作，严酷遵照医疗质量平安焦点轨制，把握各类查抄、医治的顺应证，做到公道查抄、公道用药、公道医治。

15.周全增强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（医治）期、出院前等要害时候节点强化患者评估，规范评估流程、把握评估策略、利用评估东西，提高评估的科学性、正确性；紧密亲密监测患者病情转变和心理状况，并和时进行再评估，按照评估环境科学调剂诊疗方案，保障诊疗办法的和时性、规范性。

16.晋升三级查房质量。严酷落实三级查房轨制，保障临床科室对患者的查房频次、情势和内容合适划定；提倡医疗、护理、药事结合查房，提倡中西医结合查房，和时把握患者病情转变，针对性调剂诊疗方案。对四级手术患者和疑问危重患者要进行重点查房，奉行多学科结合查房。

17.晋升公道用药程度。规范医师处方行动，依照平安、有用、经济、适合的公道用药原则开具处方。积极展开培训，规范非中医种别医师开具中成药、中药饮片行动。奉行临床药师制，阐扬药师在处方审核、处方点评、药学监护等公道用药治理方面的感化。临床药师经由过程驻科办事、临床会诊、药学门诊等体例，积极介入光临床诊疗勾当中，提高药物医治的个别化利用程度和其平安性、有用性。强化公道用药教育与培训，对不公道用药行动和时采纳干涉干与办法。到2025年底，医疗机构门诊处方审核率达100%，医疗机构门诊处方审核及格率达90%和以上。

18.提高查抄查验质量。成立健全笼盖查抄、查验全进程的质量治理轨制，增强室内质量节制，重点存眷即时查验（POCT）质量治理，共同做好室间质量评价工作，充实阐扬质量治理对推动医疗机构查抄查验成果互认的主要感化。进一步优化求助紧急值项目治理目次和辨认机制，强化求助紧急值陈述的和时性、正确性。到2025年底，室间质评项目及格率达100%。

19.增强会诊治理。进一步完美会诊轨制，深化“有机制、有团队、有办法、有成效”的“四有”中西医连系的会诊模式，明白各类会诊的具体流程，增强会诊人员天资治理，同一会诊单格局和填写规范，规范会诊行动，追踪会诊定见履行环境和履行结果。同时，增强中医、营养、康复、精力、查验、病理、影象、药学等科室的多学科会诊介入度，充实阐扬营养和康复医治对晋升医治结果的积极感化。

20.提高患者随访质量。医疗机构按照分歧疾病特点和诊疗纪律，明白随访时候、频次、情势和内容等，放置专门人员进行随访并正确记实，为有需要的患者供给出院后持续、平安的延长性医疗办事和中医药康复等办事。重点增强四级手术、恶性肿瘤患者的随访治理，重点存眷患者出院后产生并发症、非预期再入院医治和不良转归等环境。对四级手术患者，原则上每一年随访很多在1次。到2025年底，三级病院四级手术患者有用随访率、恶性肿瘤患者有用随访率不低在90%。

21.供给优良护理。医疗机构深切落实《进一步改良护理办事步履打算（2023-2025年）》，延续扩年夜优良护理办事笼盖面，落实护理焦点轨制，做实责任制整体护理，夯实根本护理质量，实现优良护理办事扩面提质。完美护理质量监测与反馈，基在循证根本和临床需求展开延续改良工作，提高护理同质化程度。

22增强中医药质控。医疗机构应将中医医疗手艺利用、中药公道利用等，纳入医疗质量治理。各级中医药主管部分应增强中医、针灸、中药药事、中医护理等质控机构设置和扶植，加年夜中医诊疗手艺规范的修订和完美。到2025年底，设置完成很多在10个市级中医质控中间，每一个区县最少设置1个中医质控中间。

（四）保障急危重症患者救治平安

23.晋升急诊质量。医疗机构应强化急诊医护人员天资与能力治理，强化应急措置培训，确保人员公道设置装备摆设。强化院前医疗急救与院内急诊的无缝跟尾机制，通顺院前医疗急救与院内急诊信息，应将二级和以上公立中医病院纳入120平台扶植、治理，就近、就急、就可以力调剂急救气力。强化预检分诊，优化急诊救治和绿色通道流程，完美急危重症患者，特殊是心脑血管疾病、多发性创伤、心脏骤停、咯血等急危重症患者的多学科协作救治机制，晋升患者救治结果。到2025年底，平均急救反映时候、急救室滞留时候中位数慢慢下降，院心里脏骤停苏醒成功率力争到达35%。

24.提高急难危重救治结果。医疗机构进一步优化绿色通道治理，做好急难危重患者分类，完美急救资本设置装备摆设与告急调配机制，保障各单位急救装备和药品可用，确保急危重患者优先救治，增强求助紧急值措置治理，提高求助紧急值措置的和时性、规范性。进一步落实急危重患者急救轨制和疑问病例会商轨制，充实阐扬中医药在危重疑问疾病救治中的感化，提高重症患者救治手艺能力。

25.摸索重年夜疾病患者诊疗新模式。医疗机构进一步强化“以患者为中间，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科（含中医）协作（MDT）为根本，摸索专病中间扶植，为患者供给重年夜疾病诊疗一站式办事。医疗机构经由过程展开“破壁步履”，针对心、脑血管疾病患者、恶性肿瘤患者，优化要素设置装备摆设和运行机制。到2025年底，争夺在冠芥蒂、脑卒中、乳腺癌、肺癌、结直肠癌等专病的诊疗模式有立异性冲破，急性ST段举高型心肌梗死再灌注医治率达80%和以上，急性脑梗死再灌注医治率达45%和以上。

26.强化患者平安治理。医疗机构经由过程患者平安专项步履，操纵平安排查清单展开全进程的平安隐患排查步履，强化落实非赏罚性不良事务陈述机制和鼓励机制，营建杰出的患者平安文化空气，提高医务人员患者平安意识和不良事务辨认能力。按期对患者医疗质量（平安）不良事务产生环境进行阐发，查找存在的共性问题和亏弱环节，展开系统性改良工作。摸索成立医疗风险预警机制，做到医疗风险提早干涉干与。展开患者平安案例进修交换勾当。到2025年底，每百出院人次自动陈述不良事务年均年夜在2.5例次。

5、工作放置

（一）启动实行阶段（2023年9月—2025年7月）

市卫生健康委制订印刊行动实行方案，肯定步履结果监测指标系统，报国度卫生健康委存案，按年度进行步履工作摆设和工作总结。各区县卫生健康行政部分、各委属医疗机构、各市级质控中间依照本实行方案制订具体方案，在2023年9月30日前完成。

（二）评估总结（2025年8月-9月）

在各区县卫生健康行政部分总结的根本上，市卫生健康委对证量平安晋升工作每6个月进行阶段性评估，每一年进行小结，2025年10月进行周全总结。阶段性评估和年度小结成果将充实利用在病院评审、绩效查核、临床重点专科扶植等工作，以增进医疗质量平安晋升工作落实落细，鞭策各级各类医疗机构医疗质量平安延续改良。

6、工作要求

（一）增强组织带领。各区县、各医疗机构要充实熟悉展开周全晋升医疗质量步履打算的主要意义，以对人平易近健康高度负责任的立场抓好工作落实。各区县卫生健康行政部分首要带领要亲身抓，明白部分，明白专人，细化工作办法和工程使命，层层压实责任，推动工作有序展开。医疗机构首要负责人要亲身研究、靠前批示，落实落细各项工作行动，增强平常监管与数据阐发，鞭策医疗质量平安延续改良。

（二）做好兼顾治理。各区县卫生健康行政部分完美配套文件，将实行方案的各项工作贯串在病院评审、绩效查核、专科扶植等工作傍边，延续晋升医疗质量平安治理程度。

（三）做好政策培训。各区县卫生健康行政部分、质控组织和医疗机构要紧密亲密存眷医疗质量平安治理范畴前沿进展，吸纳国表里进步前辈治理经验和方式，增强医疗质量平安治理相干政策、理论与方式的进修培训，推行单病种治理、周全质量治理等医疗质量治理东西，晋升质量平安治理科学化水平和治理效能。

（四）增强宣扬指导。各区县卫生健康行政部分和质控组织要重视从多维度、多层面发掘步履落实进步前辈典型，充实操纵行业主流媒体和短视频、公家号等收集新媒体多种情势进行宣扬推行，积极向《重庆医疗治理》投稿，营建杰出空气。市卫生健康委将遴选具有代表意义的典型案例予以传递表彰，择优报送国度。

（五）成立长效机制。各区县卫生健康行政部分要在步履时代不竭总结经验，进一步巩固全行业质量平安意识和“以病报酬中间”办事理念，加强各方介入医疗质量平安治理的意愿，进一步晋升行业社会承认度，完美当局监管、机构自治、行业自律、社会监视的医疗质量平安治理多元良性共治长效机制。

周全晋升医疗质量 公立病院高质量成长

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