《山西省周全晋升医疗质量步履实行方案（2023-2025年》印发

山西省卫生健康委员会关在印发《山西省周全晋升医疗质量步履实行方案（2023-2025年》的通知

作者： 山西省卫生健康委 来历： 山西省卫生健康委 2023-08-28 16:11:37

山西省卫生健康委员会关在印发

《山西省周全晋升医疗质量步履实行方案（2023-2025年》的通知

各市卫生健康委，委直委管各医疗机构：

为周全贯彻落实国度卫生健康委、国度中医药局《关在展开周全晋升医疗质量步履（2023-2025年）的通知》等文件要求，连系我省现实，省卫生健康委制订了《山西省周全晋升医疗质量步履实行方案（2023-2025年）》，现印发给你们，请当真组织实行。

联系人:姜  峰   郭芳曜

联系德律风：0351-3580650

邮箱：yzygj_sx@163.com

                                    山西省卫生健康委员会

                                    2023年8月16日

山西省周全晋升医疗质量步履实行方案

（2023-2025年）

为深切推动健康山西扶植，进一步深化医药卫生体系体例鼎新，周全晋升医疗质量平安治理程度，构建山西特点优良高效的医疗卫生办事系统，保障人平易近大众健康权益，按照国度卫生健康委、国度中医药治理局《周全晋升医疗质量步履打算（2023-2025年）》，连系我省现实，制订本实行方案。

1、整体要求

（一）指点思惟。以习近平新时期中国特点社会主义思惟为指点，深切贯彻党的二十年夜精力，当真落实进修贯彻习近平新时期中国特点社会主义思惟主题教育要求，依照党中心、国务院关在延续改良医疗质量、保障医疗平安的计谋摆设和省委、省当局关在全方位推动高质量成长的计谋决议计划，把保障人平易近大众生命健康平安放在优先成长的计谋位置，以知足人平易近日趋增加的卫生健康需求为底子方针，以提高医疗卫生健康供给质量和办事程度为主攻标的目的，紧盯医疗卫生办事高质量成长的新内在和新使命，对峙中西医并重方针，延续强化医疗质量平安治理，增进优良医疗资本扩容和区域平衡结构，提高全方位全周期健康办事与保障能力，不竭加强人平易近大众就诊平安感、健康幸福感。

（二）步履方针。操纵3年时候，在全省卫生健康系统进一步建立医疗质量平安意识，健全和完美当局监管、机构自治、行业自律、社会监视的医疗质量平安治理系统和机制，进一步夯实根本医疗质量治理，重视进程环节治理，规范医师诊疗行动，切实提高重年夜疾病诊疗能力，有用晋升医疗质量平安科学化、邃密化、规范化治理程度，慢慢优化医疗资本设置装备摆设和办事平衡性，延续提高人平易近大众就诊满足度。

2、实行规模

全省各级各类医疗机构，重点是二级和以上综合病院、中医病院、妇幼保健机构、专科病院。

3、组织治理

省卫生健康委成立“周全晋升医疗质量步履带领小组”，委首要带领任组长，有关分担带领、驻委纪检监察组组长任副组长，成员由医政医管局、中医局、妇幼处、下层处、监视处等相干处（室、局）和省医疗办事评价中间、委监视查抄中间首要负责同志构成。

带领小组办公室设在委医政医管局，首要负责步履方案的制订和组织实行，指点市级卫生健康行政部分、委直委管医疗机构、省级质控组织和行业学（协）会等落实工作要乞降监管责任，别离推动工作。市级卫生健康行政部分负责本辖区具体工作方案的制订和落实，指点辖区内医疗机构、质控组织等相干单元落实工作要求，对步履展开环境进行监视、指点和评估，和时总结经验并增强宣扬交换。

医疗办事评价中间供给全省各级病院运行数据，省级各专业质控中间负责制订本专业质量平安改良工作打算并组织实行；监测、阐发本专业医疗质量平安环境，增强质量平安改良策略研究，落实本专业的医疗质量平安改良方针和质控工作改良方针，为行政部分治理供给手艺支持。市县各级质控组织依照分工落实工作。

各医疗机构是步履的责任主体，医疗机构首要负责人是第一责任人。医疗机构要依照本步履打算和辖区具体方案要求，强化医疗质量平安主体责任，完美医疗质量平安治理系统，落实各项工作使命并责任到人，强化人员教育，培养质量平安文化，晋升医疗质量平安程度。

4、工作使命

（一）增强根本质量平安治理，夯实布局质量

1.健全医疗质量治理系统。医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量平安治理系统，按要求成立由医疗机构首要负责人担负主任的病院质量治理委员会，设立院级质控部（由医务处、门诊部、药学部、护理部、院感科等科室首要负责人构成）具体负责医疗质量平安平常治理工作；各营业科室成立由首要负责人担负组长的医疗质量治理工作小组，指定专人负责平常具体工作。医疗机构严酷依照法令律例要求，成立健全本机构各项质量平安治理轨制，强化重点环节和重点范畴的平常治理，连系本机构现实，细化完美并严酷落实18项医疗质量平安焦点轨制。

2.优化质量平安工作机制。医疗机构首要负责人每个月召开病院质量治理委员会专题会议，研究摆设医疗质量平安工作。成立院周会反馈质量平安工作机制，开办质量平安月刊，催促指点各部分、各科室精准展开医疗质量平安改良工作。各部分、各临床科室和医技科室首要负责人每个月召开专门会议，研究本部分、本科室医疗质量平安工作。

3.增强医务人员治理。医疗机构要依照国度有关划定强化各类专业手艺人员的依法注册和执业治理，规范医师多点执业和按期查核。以临床诊疗指南、手艺规范、操作规程等为重点，对全部医务人员增强“三基”“三严”练习教育，落实查核机制，不竭晋升医务人员营业能力。增强对医疗从业人员执业行动监管，严厉查处背法背规和背反医德医风的诊疗行动。

4.强化药品器械治理。医疗机构依法依规肯定本机构药品器械根基供给目次，增强重点监控公道用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物等药品和放射影象、植入式器械等经常使用装备器械的治理，做好药品器械不良反映监测陈述，对不良反映多且平安隐患凸起的药品器械要和时依法依规清退出供给目次。严酷增强毒麻精等非凡药品治理，确保药品储存利用平安。强化根基药物、集采药品优先配备利用，规范展开药品利用监测工作。

5.规范医疗手艺治理。医疗机构周全梳理本机构医疗手艺临床利用环境，成立本机构的医疗手艺目次，制订医疗手艺临床利用能力评估、临床利用论证、质量节制治理与档案治理等相干轨制，重点增强限制类手艺质量平安和手艺授权的动态治理，强化新手艺、新项目机构内准入治理，严酷落实运营实行、风险监测等响应的治理轨制和工作流程，在保障医疗质量平安的根本上，增强新手艺临床利用和适合手艺推行。中医医疗手艺操作要严酷依照《中医医疗手艺相干性传染预防与节制指南（试行）》《病院传染治理法子》等要求，健全相干工作规范和操作规程，严酷落实感控治理各项要求。

6.晋升急诊医疗质量。医疗机构强化院前医疗急救与院内急诊的无缝跟尾机制，确保信息互联通顺，优化急诊救治和绿色通道流程，强化预检分诊工作，实现急危重症患者的有用分流和和时救治；按期展开督导查抄查核，延续改良急诊急救办事，缩短平均急救响应时候。重点增强血汗管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的救治治理，展开急危重症患者多学科结合救治，晋升患者救治结果。

7.改良门诊医疗质量。医疗机构严酷落实首诊负责制，增强门诊专业人员和手艺气力配备，优化门诊诊疗工作流程，积极奉行分时段线上预约诊疗模式，撑持线上付出全笼盖。优化门诊疑问病例会诊和多学科门诊诊疗办事，环绕疑问复杂和多系统多器官等疾病，开设多学科诊疗门诊。增强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊办事的质量平安治理，按期展开门诊患者满足度查询拜访，将门诊工作质量作为查核科室和医务人员的主要内容。

8.提高日间医疗质量。医疗机构进一步完美日间医疗质量治理组织系统，增强日间医疗病种和手艺治理，以日间手术、肿瘤放化疗、中医适合手艺为根本，不竭扩大日间医疗规模，晋升日间医疗办事供给能力。强化日间医疗科室和医师审核授权治理，增强日间医疗患者评估和随访，和时发现患者病情转变并予以干涉干与，保障日间医疗患者平安。

9.保障手术质量平安。医疗机构严酷落实手术分级治理轨制，成立本机构手术分级目次库。强化手术分级动态治理，按照手术风险水平、难易水平、资本耗损水平、伦理风险等作为分级根本和根据，连系本机构本身能力和特点，经由过程科室上报、院级核定、存案审核等法式，对全院各科室常规展开的手术项目实行分级。强化大夫授权动态治理，环绕手术大夫工作岗亭、专业手艺资历、理论实践程度和手术质量平安等多方面身分进行周全综合查核评定，实现手术大夫精准分级授权。完美手术患者术前评估和麻醉评估的工作机制和流程，严酷落实术前会商轨制和手术平安核对轨制，正确掌控手术顺应症和忌讳症，科学制订手术方案，强化围手术期平安治理。

10.提高病院传染预防与节制。医疗机构健全病院传染治理组织机构，按划定配备专（兼）职人员，明白工作职责，并按期展开培训。延续完美并落实病院传染防节制度和流程，进一步规范病院传染监控、消毒灭菌、隔离防护与医疗废料治理工作，严酷履行无菌手艺操作，有用预防与节制多重耐药菌传染，增强手术室、重症监护病房（ICU）、血液透析室、内镜室、传染性疾病科、产房、新生儿室、消毒供给中间等部分的病院传染治理工作，落实流行症预检分诊工作，有用预防和节制病院传染。

11.提高患者随访质量。医疗机构按照分歧疾病特点和诊疗纪律，制订随访打算并严酷落实，展开德律风、信件、视频、门诊等多种体例的按期随访，正确和时完成随访记实，科学评估患者健康状态，供给针对性的随访干涉干与办事；在随访中发现成果异常的环境，应指点患者和时救治，为患者供给出院后持续、平安的延长性医疗办事，有前提的可供给长途监测和长途指点，实现线上线下医疗办事有用跟尾。重点增强四级手术、恶性肿瘤患者的随访治理，延续追踪患者预后康复环境，重点阐发患者出院后产生并发症、非预期再入院医治和不良转归等环境。

12.优化要素设置装备摆设治理和运行机制。医疗机构进一步强化“以患者为中间，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为根本，积极推动专病中间扶植，为患者供给重年夜疾病诊疗一站式办事。

（二）强化要害环节和行动治理，提高进程质量

13.严酷规范诊疗行动。医疗机构和医务人员要严酷遵守临床诊疗指南、临床手艺操作规范、医学伦理规范、行业尺度和临床路径等有关要求展开诊疗工作；根据国度相干法令律例，成立因非凡环境下超指南、超规范展开诊疗勾当的治理轨制和审批流程，并向医疗治理部分存案；严酷遵照医疗质量平安焦点轨制，把握各类查抄、医治的顺应证，因病施治、规范行医，杜绝过度诊疗，做到公道查抄、公道用药、公道医治。

14.周全增强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（医治）期、出院前等要害时候节点强化患者评估，规范评估流程、把握评估策略、科学利用评估东西，提高评估成果的正确性、科学性；紧密亲密监测患者病情转变和心理状况，并和时进行再评估，按照评估环境科学调剂诊疗方案，保障诊疗办法的和时性、规范性。

15.晋升三级查房质量。医疗机构严酷落实科主任带领下的三级查房轨制，保障临床科室对患者的查房频次、情势和内容合适划定；规范临床医师查房行动，强化查房全程质量治理，倡导医疗、护理、药事结合查房和中西医结合查房，和时存眷把握患者病情转变。针对性调剂诊疗方案，对四级手术患者和疑问危重患者要进行重点查房，奉行多学科结合查房。

16.晋升公道用药程度。医疗机构健全公道用药治理的组织架构，成立药事治理与药物医治学委员会，并下设抗菌药物治理组、麻精药品治理组等治理组，按期召开会议。奉行临床药师制，充实阐扬药师在处方审核、处方点评、药学监护等方面的感化，预防、发现、解决用药平安问题，并对临床用药提出公道化建议，制定个别化用药方案。在儿科等重点科室配备驻科药师，介入药物医治治理。强化公道用药教育和培训，对不公道用药行动和时采纳干涉干与办法，慢慢下降门诊患者输液率，提高门诊和住院处方审核率和及格率、住院患者静脉输液规范利用率。严酷住院患者自备药和外购药治理。

17.提高查抄查验质量。医疗机构进一步增强临床尝试室的扶植和治理，成立健全笼盖查抄、查验全进程的质量治理轨制，增强室内质量节制和临床查验项目治理，重点存眷即时查验（POCT）质量治理，积极加入室间质量评价工作，充实阐扬质量治理对推动医疗机构查抄查验成果互认的主要感化。进一步优化求助紧急值项目治理目次和辨认机制，强化求助紧急值陈述的和时性、正确性。

18.增强病历质量治理。医疗机构正视病历内在质量，以晋升病历内在质量和完全性、和时性为焦点使命，增强编码治理和病历质量培训，规范病历书写。以初次病程、上级医师查房记实、手术记实、阶段小结、出院小结等反应诊疗打算和要害进程的病历内容为重点强化治理，晋升医务人员医疗质量平安意识和程度。奉行门（急）诊布局化病历，提高门（急）诊病历记实，提高门（急）诊电子病历利用比例。

19.增强学科会诊治理。医疗机构进一步完美会诊轨制，规范会诊行动，同一会诊单格局和填写规范，增强会诊人员天资治理，明白各类会诊的具体流程，追踪会诊定见履行环境和履行结果。同时，增强中医、营养、康复、精力、查验、病理、影象、药学等科室的多学科会诊介入度，充实阐扬营养和康复医治对晋升医治结果的积极感化。

20.提高急难危重救治结果。医疗机构进一步完美急难危重患者急救轨制，优化通顺就诊绿色通道治理，做好急难危重患者分类，完美急救资本设置装备摆设与告急调配机制，保障各单位急救装备和药品可用，确保急难危重患者优先救治，强化求助紧急值措置的和时性、规范性。严酷履行急危重患者急救轨制和疑问病例会商轨制，晋升医务人员医疗救治、病情评估和应急处置程度，提高重症患者的救治效力和诊疗结果。

21.强化患者平安治理。医疗机构进一步完美医疗质量（平安）不良事务陈述轨制，晋升医务人员患者平安意识和对医疗质量（平安）不良事务的辨认能力，强化医疗质量（平安）不良事务的自动陈述，最少每季度一次对患者医疗质量（平安）不良事务产生环境进行阐发，查找存在的共性问题和亏弱环节，优先改良患者身份辨认、药物利用、围手术期治理等重点范畴的患者平安治理工作，展开系统性改良工作，最年夜水平削减不良事务产生。

22.供给优良护理办事。医疗机构延续扩年夜优良护理办事笼盖面，落实护理焦点轨制，做实责任制整体护理，夯实根本护理质量，实现优良护理办事扩面提质。完美护理质量监测与反馈，基在循证根本和临床需求展开延续改良工作，提高护理同质化程度。

（三）织密质量治理收集，提高质控治理程度

23.周全落实施政监视责任。各级卫生健康行政部分周全落实《医疗胶葛预防与处置条例》《医疗质量治理法子》等划定，健全“质控治理、病例评价、监视查抄、约谈点评”四项工作机制，强化医疗质量全行业、全流程监管和综合协同监管，增强平常治理和监视查抄，严厉查处背法背规行动。指点质控组织、医疗机构聚焦国度医疗质量平安改良方针、各专业质控工作改良方针，以鞭策方针实现为重点，立异工作机制和体例方式，周全晋升质量平安治理程爱游戏度。

24.健全质控系统和工作机制。各级卫生健康行政部分规范本级质控中间的扶植和治理，强化对证控中间指点查核，进一步扩年夜质控工作笼盖规模，提高质控中间工作的规范化、科学化、专业化程度，重点专业质控组织要延长至县区。市级以上卫生健康行政部分每季度召开最少1次专题会议，研究质控系统扶植运行、推动质量平安晋升步履打算等相干工作。

25.成立医疗质量治理机制。各级卫生健康行政部分应增强本级质控中间治理，进一步完美质控中间组织构架、职责使命、人员设置装备摆设、运行监管等，细化工作使命要求，强化平常督导指点，每季度最少召开一次专题会议，研究质控中间扶植运行环境、推动质量平安晋升步履放置等相干工作，按年度对证控中间工作环境进行查核评价，切实提高质控中间规范化、科学化、专业化治理程度。

26.增强质量平安信息公然。各级卫生健康行政部分应完美工作机制，优化公然流程，成立辖区内医疗机构质量平安排名、传递和信息公然轨制，慢慢由年度公然转向按季度公然，充实调动行业正视水平和工作积极性。各级质控组织要环绕本专业年度质量平安环境进行监测、阐发和反馈，为此项工作供给手艺支持。

27.以质量平安为基准，完美内部绩效治理。医疗机构将医疗质量平安治理环境作为绩效查核的主要参考根据，摸索成立以医疗质量平安为导向的内部绩效分派机制，将科室医疗质量平安治理环境作为科室负责人综合方针查核和职务聘用、职称提升、评先评优的主要指标，将科室和医务人员医疗质量平安治理环境作为医师按期查核、小我提升的主要根据。

28.以步履方针为导向，延续优化改良工作。医疗机构和质控组织对峙“晋升医疗质量步履方针”为导向，聚焦年度国度医疗质量平安改良方针、各专业质控工作改良方针和患者平安方针，科学设定步履方针，公道细化改良办法和改良幅度，把鞭策方针实现作为年度质量平安治理工作焦点，积极摸索立异工作机制和体例方式，以点带面晋升质量平安治理程度。

29.充实阐扬查核评估批示棒感化。各级卫生健康行政部分将病院品级评审、公立病院绩效查核、公立病院高质量成长评价、医联体绩效查核、临床重点专科评估、单病种质量治理等作为晋升质量平安工作的主要抓手，充实阐扬批示棒和风向标感化，增强步履时代进程监管和查核评估，催促指点医疗机构落实相干政策要求，延续强化医疗质量平安内在扶植，切实晋升步履成效。

30.增强中医质控治理。各级卫生健康行政部分应进一步成立完美中医药质控系统。充实阐扬省级中医病案质控中间、中药药事质控中间感化，撑持各市成立市级质控部，按期展开集中培训和质控查抄。鼓动勉励中医病院加入综合、专科病院牵头组建的各专业省、市级质控组织，医疗机构应将中医医疗手艺利用、中药公道利用等，纳入医疗质量治理。

5、具体实行

（一）启动阶段（2023年8月-9月）

省级卫生健康行政部分制订印刊行动实行方案，成立带领小组和工作专班，制订步履结果监测指标系统，细化量化方针使命，召开工作会议进行周全带动摆设。市级卫生健康行政部分制订本辖区步履实行方案，报省级卫生健康行政部分存案，放置步履相干工作。医疗机构和质控组织依照实行方案，连系现实环境，制订本单元和本事域的具体工作方案，报同级卫生健康行政部分存案，落实主体责任，细化工作内容。具体方案同一在2023年9月底前完成并存案。

（二）实行阶段（2023年10月-2025年10月）

各级卫生健康行政部分在步履结果监测指标基线查询拜访的根本上，每半年搜集、阐发一次步履结果监测指标数据，增强指点评估，和时解决共性问题；召开调剂会议，传递各地各单元医疗质量晋升步履工作环境，扎实鞭策晋升步履展开。每一年度展开步履工作摆设和工作总结，挖掘进步前辈做法和典型经验，遴选年度典型案例并进行宣扬推行。各医疗机构要明白内部责任分工，当真展开自查和整改，成立并实行“台账式治理”，明白整改内容、整改方针、责任主体和整改时限，确保医疗质量获得较着晋升。

（三）评估总结（2025年11月-12月）

医疗机构和质控组织应在每一年5月30日、11月30日前将当地区或本单元工作总结报送同级卫生健康行政部分，市级卫生健康行政部分构成本辖区步履总结陈述同步报送至省级。2025年11月30日前报送三年工作环境，相干材料报送至联系人邮箱。省级卫生健康行政部分在各市、各单元总结的根本上，对步履工作进行周全总结评估，提炼质量平安晋升工作经验，传递放哨发现的典型案例，增强步履打算和工作成效宣扬，完美医疗质量平安治理长效机制，确保步履获得实效。

6、工作要求

（一）增强组织带领，完美配套政策

各单元要充实熟悉周全晋升医疗质量的主要意义，进一步增强组织带领，对峙以人平易近健康为工作中间，促进人平易近福祉为底子目标，抓好各项工作落实，鞭策工作有序展开。各级卫生健康行政部分负责同志要亲身抓，细化政策办法，明白责任分工，层层压实责任，推动工作有序展开。各医疗机构首要负责人要亲身研究摆设、靠前经营步履，落实落细各项工作，强化根本医疗平安治理，增强医疗质量平安平常监测、阐发和反馈，鞭策步履顺遂展开。

（二）成立长效机制，做好平常监管

各级卫生健康行政部分在步履时代要延续强化巩固全行业质量平安意识，不竭总结经验做法，将步履时代可复制、可推行的经验做法固化为医疗质量平安治理的主要内容，慢慢健全完美当局监管、机构自治、行业自律、社会监视的医疗质量平安治理多元良性共治长效机制。同时加年夜医疗质量平安的平常监管力度，对工作立场懈怠、改良不积极性、落实不到位的予以传递；对晋升方针不达标、结果不较着的，在品级评审、绩效评价、病院放哨等工作中兼顾考量。

（三）强化进修培训，晋升治理程度

各级卫生健康行政部分、医疗机构和质控组织要紧密亲密存眷医疗质量平安治理范畴的前沿功效和最新进展，吸纳国表里进步前辈治理经验和方式，增强医疗质量平安根本理论常识和治理实践方面的进修，加年夜医务人员培训查核力度，推行单病种治理、周全质量治理等医疗质量治理东西，积极展开医疗质量平安主题系列勾当，进一步提高泛博医务人员对晋升医疗质量平安主要性、需要性的熟悉水平，有用晋升医疗质量平安科学化、邃密化、规范化治理程度和治理效能。

（四）加年夜宣扬力度，建立典型示范

各级卫生健康行政部分要加年夜宣扬指导力度，制订专项宣扬方案，与周全晋升医疗质量步履同步摆设、同步推动，发掘具有代表意义的典型案例予以传递表彰，积极推行示范病院、示范科室、示范小我，有用鞭策示范引领感化，充实调动医疗机构介入步履的积极性。医疗机构和质控组织要增强同宣扬部分和各类媒体的沟通与合作，操纵行业主流媒体和短视频、公家号等收集新媒体多种情势进行宣扬推行，凝集泛博医务人员共鸣，营建全员正视、积极介入的杰出空气，鞭策步履顺遂展开。

（五）动态监测评价，确保获得实效

各级卫生健康行政部分在步履时代要及时跟踪、动态监测、阶段评价，客不雅公道的阐发步履成效，和时反馈至医疗机构，指点医疗机构有用改良，并将监测评价成果作为医疗机构品级评审等重年夜专项步履和高质量成长等重点工作慎密连系，对改良结果显著的医疗机构赐与政策倾斜，对改良较着不足的医疗机构赐与必然水平的惩戒，确保监测评价成果的正向鼓励和束缚感化。医疗机构和质控组织要增强重点范畴和要害环节的平常治理，充实调动医务人员的积极性，公道应用监测评价成果，延续晋升医疗质量平安治理程度，确保步履获得实效。

政策解读：《山西省周全晋升医疗质量步履实行方案（2023-2025年）》政策解读

附件下载1：山西省质量晋升步履结果监测指标系统