国务院办公厅关在增强医疗保障基金利用常态化监管的实行定见

国务院办公厅关在增强医疗保障基金利用常态化监管的实行定见

作者： 中国当局网 来历： 中国当局网 2023-05-31 10:51:56

国务院办公厅关在增强医疗保障基金利用常态化监管的实行定见

国办发〔2023〕17号

各省、自治区、直辖市人平易近当局，国务院各部委、各直属机构：

医疗保障基金（以下简称医保基金）是人平易近大众的“看病钱”、“救命钱”。增强医保基金利用常态化监管，对保障医保基金平安运行、提高基金利用效力、规范医疗办事行动、减轻大众看病就诊承担具有主要意义。为进一步贯彻落实党中心、国务院决议计划摆设，扎实推动医保基金利用常态化监督工作，经国务院赞成，现提出以下定见。

1、整体要求

以习近平新时期中国特点社会主义思惟为指点，周全贯彻落实党的二十年夜精力，当真践行以人平易近为中间的成长思惟，安身新成长阶段，完全、正确、周全贯彻新成长理念，加速构建新成长款式，出力鞭策高质量成长，扎实推动依法行政，加年夜医保基金监管法律力度，切实落实各方监管责任，增强基金监管能力扶植，综合应用多种监管体例，不竭完美长效监管机制，加速构建权责了了、周密有力、平安规范、法治高效的医保基金利用常态化监管系统，以零容忍立场峻厉冲击讹诈骗保、套保和调用贪占医保基金的背法行动，果断守住医保基金平安底线，实现好、保护好、成长好最泛博人平易近底子好处。

2、明白各方职责

（一）强化医保行政部分监管责任。各级医保行政部分要增强对医保经办机构医保和谈签定、实行等环境的监视，增进医保经办机构营业规范。强化对定点医药机构纳入医保基金付出规模的医疗办事行动、医疗费用，和参保人员医保基金利用环境等方面的监视。国度医保局负责监视指点全国医保基金利用常态化监督工作，省级医保行政部分负责监视指点本行政区域内医保基金利用常态化监督工作，地市级以下医保行政部分要落实好常态化监管使命。

（二）强化医保经办机构审核查抄责任。各级医保行政部分要催促医保经办机构成立健全营业、财政、平安和风险治理轨制，增强内部全流程治理。医保经办机构要提高平常审核能力，强化对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销的审核。医保经办机构经由过程智能审核等体例，对参保人员在定点医药机构就诊购药所发生的费用进行审核后，由医保基金按划定时限和时予以结算付出。对定点医药机构实行医保和谈、履行医保报销政策环境，和参保人员享受医保待遇环境实行核对。作出中断或消除医保和谈等处置的，要和时向医保行政部分陈述。发现或领受的问题线索该当由医保行政部分处置的，应和时移交处置。

（三）强化定点医药机构自我治理主体责任。定点医药机构要成立健全与医保基金利用相干的内部治理轨制，公道、规范利用医保基金，明白专门机构或人员负责医保基金利用治理工作，按要求组织展开医保基金相干政策律例培训，和时展开自查自纠，共同医保部分审核和监视查抄。增强医药办事规范治理，做好救治患者和购药人员医保身份核验、医保目次合用认定、记实和查抄查验陈述存档等工作。慎密型医联体牵头医疗机构要落实内部治理责任，增强医保基金利用治理。

（四）强化行业部分主管责任。卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、审计等部分要依照职责分工，落实相干监管责任。聚焦过度诊疗、讹诈骗保、不法收购和发卖操纵医保骗保采办的药品等背法背规问题，延续增强医药机构监管，规范医药办事行动，强化医务人员职业操守和职业道德教育。增强医药办事价钱监视查抄，治理乱收费现象，切实保护消费者权益。对未纳入医保和谈治理，但其行动与医保基金利用紧密亲密相干、影响基金公道利用的机构等，要依照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，落实监管责任。

（五）强化处所当局属地监管责任。处所各级人平易近当局对本行政区域内医保基金利用常态化监督工作负带领责任，兼顾区域内各部分资本，构成监管协力。进一步完美医保基金利用监管机制和法律体系体例，组织催促所属相干部分和下级人平易近当局当真实行监管职责，增强监管能力扶植，积极推动跨部分综合监管，和时调和解决监督工作中的重年夜问题，为医保基金利用常态化监督工作供给有力保障。

3、做实常态化监管

（一）推动飞翔查抄常态化。成立健全数门结合查抄机制，制订并公然飞翔查抄方案。完美飞翔查抄治理法子，细化操作规程，规范飞翔查抄和后续措置，成立飞翔查抄年度通知布告和典型案例暴光轨制。阐扬飞翔查抄带动引领感化，用好飞翔查抄成果，聚焦典型性、固执性、复杂性背法背规问题，和时汇总成立飞翔查抄发现问题清单，为强化平常监管、提防同类问题系统性频发供给参照鉴戒。

（二）推动专项整治常态化。强化跨部分综合监管协力，增强医保、公安、财务、卫生健康、市场监管等部分的调和联动，常态化展开专项整治步履。聚焦重点范畴、重点机构、重点行动，增强部分间数据同享和监测阐发，强化案件线索传递，完美行刑跟尾机制，健全重年夜案件同步上案和挂牌督办轨制，积极展开部分结合法律，构成一案多查、一案多处的结合惩戒机制。鞭策专项整治工作功效转化为管用有用的查究经验和监管规范尺度，推动完美医药办事价钱和医保付出政策并成立健全相干机制。

（三）推动平常监管常态化。研究制订医保基金利用平常监管法子，健全完美工作机制，细化监视查抄工作规范和要求。出台同一明白的监视查抄事项清单、查抄工作指南等，提高平常监管规范化程度。公道制订并严酷履行年度监视查抄打算，对数据指标异常的定点医药机构增强现场查抄，对上级部分交办的问题线索、举报投诉触及的定点医药机构展开现场核对，依法依规处置。强化医保经办付出环节费用审核，落实平常核对全笼盖。

（四）推动智能监控常态化。依托全国同一的医保信息平台，充实应用医保智能监管子系统，成立行政查抄和法律全流程批示调剂平台，增强对医保基金利用行动的及时动态跟踪，实现事条件醒、事中审核、过后监管全进程智能监控，晋升精准化、智能化程度。加速医保基金智能监控常识库、法则库扶植和利用，增强动态保护进级，不竭晋升智能监控效能。实行国度医保反讹诈智能监测项目，常态化展开医保数据筛查阐发，经由过程年夜数据阐发锁定医保基金利用背法背规行动，发现讹诈骗保行动纪律，有针对性地加年夜宏不雅管控、现场查抄法律和精准冲击力度。

（五）推动社会监视常态化。进一步完美举报投诉机制，依托全国医保基金举报投诉治理系统，通顺投诉渠道，规范措置流程，严酷核对处置。落实举报嘉奖轨制，调动全平易近介入医保基金利用监视的积极性。延续展开典型案例暴光，强化警示震慑。摸索展开定点医药机构医保基金利用环境向社会公示轨制，鼓动勉励社会监视。

4、健全完美轨制机制

（一）完美监管束度机制。进一步完美以上查下、交叉查抄的工作机制，破解同级监管困难。成立抽查复查、倒查追责工作轨制，压实监管责任。实行分类措置，综合应用和谈、行政、司法等多种手段分类施策。对存在主不雅居心、影响卑劣的讹诈骗保行动，依法从严从重查处，同时做好和谈处置与行政惩罚的有用跟尾。成立健全鼓励与束缚并重的监管机制，更年夜激起医疗机构规范利用医保基金的内活泼力。

（二）完美部分间协同监管机制。增强医保部分与公安、财务、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部分的贯通协同，推动信息互通同享，实现部分间线索互移、尺度互认、成果互通。增强行政法律和刑事司法事前、事中、过后的有用跟尾，依法峻厉冲击医保范畴背法犯法行动。对涉嫌背纪和职务背法、职务犯法的问题线索和时移送纪检监察机关，成立健全主要线索、重年夜案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。

（三）成立健全信誉治理轨制。推动定点医药机构、医药企业、人员信誉分级分类治理，摸索成立医保基金监管奉告许诺制，将实行许诺环境纳入信誉记实，与监视查抄频次、惩罚裁量等挂钩，鞭策定点医药机构经由过程自查自纠规范医保基金利用行动，自动实行医保基金利用主体责任。按照信誉评级，对掉信定点医药机构，可经由过程和谈治理在资金结算等方面采纳惩戒办法；对相干责任人员，可依照医保和谈中断医保付出资历；对掉信医药企业，可按划定在医保目次准入、价钱招采信誉评价、医药集中采购、挂网资历等方面采纳措置办法；对掉信参保人员，可按划定采纳暂停医疗费用联网结算等办法。强化跨行业、跨范畴、跨部分取信结合鼓励和掉信结合惩戒，摸索成立信誉修复、贰言申述等机制。鼓动勉励行业协会展开行业规范和自律扶植，增进行业规范和自我束缚。

（四）成立异地就诊跨区域监督工作机制。立异体例方式，完美异地就诊协同监管束度和跨区域工作机制，落实就诊地和参保地监管责任。各级医保行政部分要将异地就诊作为飞翔查抄、平常监管等工作的重点，提防异地就诊进程中的讹诈骗保风险。

（五）成立健全重年夜事项措置机制。增强平常监管信息报送，做好预警监测和提早研判，完美措置和应对规程，增强针对性培训，晋升各级医保行政部分应对措置重年夜事项能力。对医保基金监管政策落实不到位、呈现医保基金监管严重问题或存在重年夜风险隐患的，国度医保局可采纳函询或约谈等体例，催促指点相干医保行政部分和定点医药机构等严酷实行相干责任并抓好整改落实。

5、强化保障办法

（一）增强组织实行。各地域各有关部分要充实熟悉增强医保基金利用常态化监管的主要意义，增强组织带领，细化方针使命，明白职责分工，强化责任落实，兼顾推动各项工作。健全数门联念头制，协同展开医保基金利用常态化监管。

（二）晋升监管能力。各地域各有关部分要加年夜人员、车辆、设备、手艺、经费等方面的撑持力度，为医保基金监督工作供给有力保障。成立健全监管人员查核考勤、岗亭提升等各项轨制，增强监管人员营业能力培育，常常性展开政策律例培训，出力扶植复合型监管步队，不竭晋升法治化、规范化、专业化程度。

（三）强化责任究查。县级以上处所人平易近当局要切实实行监管职责，对监管不力、法律不严致使医保基金平安存在重年夜风险隐患或造成严重后果的，和在监督工作中滥用权柄、玩忽职守、徇情枉法的，要严厉究查责任。各级医保行政部分要成立健全医保基金监管综合评价轨制，按期传递基金监督工作进展环境。积极摸索成立责任究查、尽职免责事项清单，细化追责免责景象，做好容错纠错工作。

（四）做好宣扬教育。各地域各有关部分要加年夜医保基金监管政策律例宣扬力度，充实操纵各类前言平台，增强医保基金监管政策宣扬解读。延续做好集中宣扬月工作，聚焦冲击讹诈骗保等相干主题，常态化展开保护医保基金平安宣扬教育，营建杰出舆论空气。

国务院办公厅2023年5月26日

（此件公然发布）

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