国度卫生健康委印发《手术质量平安晋升步履方案（2023—2025年）》（附解读）

国度卫生健康委办公厅关在印发手术质量平安晋升步履方案（2023-2025年）的通知

作者： 国度卫生健康委 来历： 国度卫生健康委 2023-08-30 14:29:02

国度卫生健康委办公厅关在印发手术质量平安晋升步履方案（2023-2025年）的通知

国卫办医政发〔2023〕10号

各省、自治区、直辖市和新疆出产扶植兵团卫生健康委：

为深切推动健康中国扶植，进一步深化医药卫生体系体例鼎新，周全晋升医疗质量平安程度，国度卫生健康委、国度中医药局结合印发了《周全晋升医疗质量步履打算（2023-2025年）》，此中提出展开“手术质量平安晋升步履”。依照工作放置，我委组织制订了《手术质量平安晋升步履方案（2023-2025年）》，现印发给你们。请当真组织实行。 

国度卫生健康委办公厅

2023年8月22日

（信息公然情势：自动公然）

手术质量平安晋升步履方案

（2023-2025年） 

为深切推动健康中国扶植，进一步晋升医疗机构手术治理能力，保障患者手术质量平安，依照《周全晋升医疗质量步履打算（2023-2025年）》放置，制订本方案。

1、步履方针

操纵3年时候，进一步完美手术质量平安治理系统，构成科学规范、责权清楚、运行顺畅的治理机制。到2025年底，住院患者围手术期灭亡、手术并发症、麻醉并发症等负性事务产生率进一步降落，非打算重返手术室再手术率不高在1.8‰，住院患者手术后取得性指标产生率不高在7.5‰，手术麻醉时代低体温产生率、I类暗语手术抗菌药物预防利用率进一步下降，日间手术占择期手术的比例进一步提高，四级手术术前多学科会商轨制获得周全落实。

2、步履规模

全国二级以上医疗机构。

3、步履内容

（一）以科学评估为抓手，增强术前风险治理。

1.增强手术风险评估。医疗机构依照《医疗机构手术分级治理法子》敌手术的界说和治理要求，参考行业根本环境，以既往数据为根本，对本机构展开的手术进行科学评估，按照评估环境制订本机构手术分级治理目次，并按要求动态调剂，保障手术分级治理的科学性。

2.增强手术人员能力评估。医疗机构操纵手术质量平安数据敌手术医师、麻醉医师、护理人员等手术相干医务人员的专业能力进行科学客不雅评估，按照评估环境和医务人员接管培训环境进行手术相干授权治理。此中，3、四级手术要对医师进行逐项授权，手术授权原则上不得与术者职称、职务挂钩。

3.增强患者风险评估。医疗机构进一步完美患者术前评估治理轨制和流程，规范实行患者术前评估，包罗但不限在患者一般环境、疾病严重水平、主要脏器功能状态、用药环境、凝血功能、心理和营养状况等。摸索成立布局化的患者术前评估表，避免漏评、错评，并在手术前对已完成的评估项目进行审定和阐发，对此中产生转变的项目和时复评。

4.科学制订手术方案。医疗机构要按照手术风险、患者评估环境和患者意愿科学制订手术方案，明白手术指征、忌讳症、手术体例、预期结果、手术风险和措置预案，按照手术方案遴选肯定术者。患者手术触及多学科或存在可能影响手术的归并症的，该当约请相干科室介入术前会商，或事前完成相干学科会诊，此中每例四级手术均该当完成术前多学科会商。

5.规范做好术前预备。医疗机构要增强患者术前治理，充实奉告并指点患者遵照术前留意事项，规范完成手术部位标识表记标帜、禁食禁饮、药物利用等要求，采纳办法下降手术应激反映。对存在糖尿病、高血压、凝血功能障碍等环境的患者，严酷核实术前药物利用环境，避免呈现不测。属在急诊手术的，该当有规范、简洁的术前预备清单、流程，避免漏掉需要的术前预备内容。

（二）以强化核对为根本，严酷术中风险治理。

6.强化手术装备举措措施核对。在手术最先前，敌手术利用的装备、举措措施、耗材等进行平安核对，确保相干装备举措措施可用，耗材预备到位，机能合适要求。特殊是对污染性手术，要在公道放置手术室和手术时候的根本上，做好防护装备举措措施的预备，避免交叉传染。

7.强化手术人员和环节核对。避免呈现打算手术医师与现实手术医师纷歧致的环境，保障手术进程中首要术者（含第一助手）和麻醉医师全程在场。严酷落实手术平安核对轨制，依照《手术平安核对表》在麻醉实行前、手术最先前和患者分开手术室前，由麻醉医师牵头，以口述查对体例逐项查对相干内容，谨防手术部位毛病、手术用物遗落、植入物位置不妥、手术步调漏掉等问题。

8.强化患者与手术进程核对。手术进程中，周密监测患者血压、心率、体温、血氧饱和度等生命体征，紧密亲密存眷患者的意识状况、肌肉重要水平、掉血量、收支量等环境，和时发现苗头性问题并予以干涉干与。增强全麻患者术中体温治理，积极采纳术中自动保温办法，避免患者掉温。同时，严酷履行手术室无菌手艺、各项操作流程和手艺规范，规范利用抗菌药物、止血药物和耗材。

（三）以邃密治理为保障，强化术后风险治理。

9.做好术后转运跟尾。医疗机构进一步规范手术患者转运和交代工作，制订交代清单。严禁将3、四级手术和全麻手术术后患者交由第三方人员独自转运。四级手术患者在术后初次转运进程中该当由介入手术的医师全程伴随；转运交代时，该当与领受医师和相干医务人员面临面交代，确保转运平安和相干信息传递无误。

10.强化术后即时评估。医疗机构按照既定手术方案和患者术后环境，科学选择麻醉苏醒室、通俗病房、重症监护室等术后不雅察和恢复区域。增强麻醉苏醒室治理，成立转入、转出尺度与流程并严酷落实，鼓动勉励按患者风险水平分区治理，明白岗亭职责。紧密亲密存眷患者生命体征和意识状况转变，增强对患者引流物性状、引流量、收支量、伤口渗血等环境的不雅察，和时展开痛苦悲伤评估，规范措置求助紧急值。

11.增强术后恢复治理。严酷落实三级查房、值班和交代班、分级护理等医疗质量平安焦点轨制，重点存眷四级手术患者、认知功能障碍等非凡患者的床旁交代班落实环境。鼓动勉励医疗机构采取临床营养、初期康复、心理医治、中医中药等医疗办法，增进术后患者康复；鼓动勉励患者自动介入术后康新生动。增强围手术期传染和深静脉血栓栓塞预防。

12.规范展开出院指点。医疗机构在患者出院前，书面奉告出院医嘱、出院后留意事项，供给联系体例。按病种特点和相干诊疗规范要求，肯定随访时候、频次、内容和情势等。对四级手术患者，原则上每一年随访很多在1次；对日间手术患者，该当在出院后24小时内完成初次随访；相干随访环境应纳入病历资料或零丁建档保留。

（四）以优化机制为手段，实现系统延续改良。

13.完美手术分级治理机制。医疗机构依照《医疗机构手术分级治理法子》要求，制订和优化本机构手术分级治理轨制，明白科室手术分级治理议事法则和工作流程，成立从手术分级治理目次制订、医务人员授权、患者术后治理到医疗机构内部督查等手术分级治理全流程的轨制。经由过程信息化手段鞭策手术分级治理轨制落实，晋升治理邃密化水平。

14.优化手术办事机制。鞭策医疗机构采取信息化手段及时监测手术室利用环境，和时动态调剂手术室排台，提高手术室资本分派公道性，缩短患者手术期待时候。鞭策择期住院手术向日间手术转换，并依照《医疗机构日间医疗质量治理暂行划定》要求，成立合适本机构现实的日间手术组织治理架构、工作轨制和机制，慢慢扩年夜日间手术办事规模。

15.成立延续改良机制。医疗机构完美搜集、阐发、反馈手术质量平安数据信息的工作机制，摸索成立机构内手术质量平安数据库，重点存眷手术并发症、麻醉并发症等手术不良事务。按期以专题会议等情势对全院手术质量平安环境进行阐发评估，按照手术相干不良事务类型、科室特点、产生时候、产生区域等展开针对性改良工作，下降手术相干不良事务产生率。

4、步履步调

（一）启动阶段（2023年8月）。

国度卫生健康委制订印刊行动方案，各省级卫生健康行政部分进行工作摆设和宣贯带动。各医疗机构制订本单元具体工作办法并启动步履。

（二）实行阶段（2023年9月-2025年9月）。

各医疗机构连系现实环境展开手术质量平安改良工作，按年度进行工作摆设和工作总结，慢慢健全和优化手术质量平安治理工作系统和机制，落实手术分级治理要求，实现手术质量平安延续改良。

（三）总结阶段（2025年10月-12月）。

各省级卫生健康行政部分敌手术质量平安晋升专项工作进行周全总结评估，多渠道、多情势对工作成效和进步前辈典型进行宣扬，将工作中构成的具有推行价值的好经验、好做法转换为轨制性放置。

5、工作要求

（一）提高熟悉，落实落细工作办法。各医疗机构要充实熟悉“手术质量平安晋升步履”对保障人平易近大众健康权益、增进手术质量平安晋升的主要意义，将其作为周全晋升医疗质量步履的主要内容，对比医疗机构手术质量平安治理示意图（附件2）展开周全自查，梳理本机构基线环境，聚焦手术质量平安的要害点，应用科学治理东西，查找存在的问题，以问题为导向，科学制定系统改良方案并落实。同时，周全增强人员培训，特别是手术流程相干非医务人员培训，将手术质量平安环境纳入院周会、质量平安月改定期进行传递，压实相干人员责任，保障步履获得实效。

（二）阐扬协力，营建杰出工作空气。各医疗机构增强机构间交换合作，为患者供给系统持续的医疗办事，特殊是医联体牵头病院该当指点医联体内领受其下转术后恢复期患者的医疗机构做好术后风险治理。各级相干专业质控中间要紧密亲密存眷手术质量平安治理范畴前沿进展，吸纳国表里进步前辈治理经验和方式，组织展开手术质量平安治理相干进修培训，晋升医疗机构和医务人员的治理意识和治理能力爱游戏。同时，利用信息化手段敌手术质量平安环境进行阐发评估，为卫生健康行政部分和医疗机构展开步履供给手艺支持。

（三）多措并举，构建长效运行机制。各级卫生健康行政部分要增强对辖区内医疗机构和质控中间的监视指点，经由过程绩效查核、评优评先等办法压实医疗机构主体责任。要对峙“左右开弓”，一方面临辖区内产生的严重手术质量平安事务进行周全阐发，对相干责任单元和人员依法依规严厉追责；一方面和时发现和总结进步前辈经验，和时转化为政策办法，积极构建长效运行机制。

附件：1.手术质量平安晋升步履监测指标

      2.医疗机构手术质量平安治理示意图

《手术质量平安晋升步履方案（2023-2025年）》政策解读

1、制订布景

手术作为医务人员诊断和医治疾病的主要手段，是医疗机构办事患者的主要体例之一。增强手术治理对保障医疗质量平安，晋升人平易近大众就诊取得感、平安感具有主要意义。最近几年来，我委组织制订了手术分级治理、手术平安核对等一系列轨制办法，对保障手术质量平安阐扬了主要感化。但跟着医疗手艺前进和疾病谱转变，手术的种类和体例也不竭转变。延续的监测显示，最近几年来我国医疗机构展开的手术种类中位数和手术例次数快速增加，手术方式也不竭改进，手术质量平安程度稳步晋升，但包罗手术并发症、麻醉并发症等在内的负性事务产生率在少数医疗机构呈上升趋向，需要进一步增强科学治理。是以，我委将“手术质量平安晋升步履”作为《周全晋升医疗质量步履打算（2023-2025年）》（以下简称《步履打算》）的子步履进行了放置。依照《步履打算》整体要求，为指点医疗机构进一步落实落细手术质量平安治理要求，进一步晋升手术质量平安，我委研究制订了《手术质量平安晋升步履方案（2023-2025年）》（以下简称《方案》）。

2、首要内容

《方案》从术前、术中、术后风险治理和系统延续改良等4个方面提出15条具体行动。一是以科学评估为抓手，增强术前风险治理。指点医疗机构环绕手术风险、手术人员能力、患者风险增强评估与治理，科学制订手术方案并做好术前预备，尽量的下降手术风险。二是以强化手术核对为根本，严酷术中风险治理。指点医疗机构环绕手术装备和举措措施、手术人员和环节、患者与手术进程等焦点要素和环节增强查对核对，避免呈现过失，保障手术平安。三是以邃密治理为保障，强化术后风险治理。指点医疗机构做好术后转运跟尾、即时评估、恢复治理、出院指点等方面工作，尽量消弭术后平安隐患，保障患者术后康复。四是以优化机制为手段，实现系统延续改良。指点医疗机构完美内部治理系统，成立健全手术平安延续改良机制，从系统治理层面保障手术平安。

3、工作要求

各级卫生健康行政部分要充实熟悉“手术质量平安晋升步履”对保障人平易近大众健康权益，增进医疗质量平安晋升的主要意义，将其作为落实《步履打算》的主要内容和抓手，出力推动。在工作中，增强对辖区内医疗机构和质控中间的监视指点，对峙惩戒追责与总结经验“左右开弓”，对辖区内产生的严重手术质量平安事务进行周全阐发，对相干责任单元和人员依法依规严厉追责；同时和时总结进步前辈经验并转化为政策办法，积极构建长效运行机制。

相干医疗机构和质控组织要将“手术质量平安晋升步履”作为年度重点工作，紧密亲密存眷手术质量平安治理范畴前沿进展，吸纳国表里进步前辈治理经验和方式，增强手术质量平安治理相干进修培训，晋升医疗机构和医务人员的治理意识和治理能力。同时，利用信息化手段敌手术质量平安环境进行阐发评估，以循证根据为根本，以问题为导向，科学精准的展开步履。