病院品级评审中的病案治理要点，一文全解析

新的病院品级评审对病案信息治理工作有甚么要求呢？本文从评审条目动身，为大师阐发品级评审中的病案治理要点

作者： 新致开源医疗 来历： 健康界 2023-01-18 15:20:02

新的病院品级评审对病案信息治理工作有甚么要求呢？本文从评审条目动身，为大师阐发品级评审中的病案治理要点。

病案首页作为多个数据统计的归口，是现现在病院治理的要害，正所谓“得首页者得全国”，DRG/DIP医保付出、公立病院绩效查核和病院品级评审等，都对病案治理，和病案首页数据的正确性、完全性、真实性有所要求。

那末，新的病院品级评审对病案信息治理工作有甚么要求呢？本文从评审条目动身，为大师阐发品级评审中的病案治理要点：

1

评审条目分化

1.一类否决指标（诚信执业）

（17)供给子虚住院病案首页信息和统计数据（DRG与医疗营业报表）

(18)捏造窜改或烧毁病历资料，造成不良影响

2.二类准入指标

(1)资本设置装备摆设：病院审定床位数、重症医学科设置装备摆设、急诊科设置装备摆设、儿科设置装备摆设

(2)能力与效力：年门急诊人次、年出院人次、手术级别、平均住院日、诊疗能力广度、疑问病例医治能力

(3)鼎新与立异：日间病房、最多跑一次

(4)手艺程度：TEM、肺动脉栓塞

3.三类评价指标

2

评审条目分化

主要评价指标解读

4.27.1.1

依照法令、规范和相干划定制订病案治理轨制，人员配备公道，装备和举措措施合适要求。

C1：设置病案治理部分、 配备专职人员负责病历和病案治理工作，人员设置装备摆设知足工作需要。

C2：有病案治理相干工作轨制与流程，工作人员有岗亭职责。

C3：有病案治理人员的培训打算，并获得落实。

B1：主管部分对病案工作有查抄、阐发、反馈。

A1：病案负责人从事病案治理5年以上，非相干专业不高在20%。

4.27.2.1

依照《病历书写根基规范》,书写门诊、急诊、住院病历，病历书写合适规范。

C1：根基信息挂号由挂号处、收费处或入院预备中间完成。

C2：住院患者有姓名索引系统，内容包罗病案号、姓名、性别、春秋、身份证。

C3：一人一号制，现场查看。

B1：科室对患者根基信息的记实与病历成立有自查、对存在的问题与缺点有整改。

B2：主管部分有查抄、阐发与反馈。

A1：延续改良有成效，现场抽查部门科室首页。

4.27.2.2

病历书写该当客不雅、真实、正确、和时、完全、规范，合适《病历书写根基规范》，确保病历质量。

C1：病历书写轨制与治理——医务部C2：病历书写岗前培训（病案首页填写与首要诊断选择）。

C4：病历中的各类手术操作并发症、利用药物、器材致不良反映或查抄查验陈述取得的诊断应规范填写在首页中。

B1：科室按期对病历进行自查——科室完成。

B2：主管部分有查抄、阐发与反馈。

A1：延续改良有成效，病历书写质量有提高

4.27.2.3

按《医疗机构病历治理划定》保留病历资料，以包管病历和时归档，保障病历平安。

C1：采取病案示踪系统等方式节制每份病案的去向。

C2：有3年的病案寄存空间或采纳电子情势保留，病历保留合适治理要求。

C3：病案查阅、借阅和归档有明白爱游戏划定，未归档的有催还记实。

C4：出院后住院病历3日归档率年夜在90%。

B1：科室对归档病历有自查，对存在问题改良办法。

B2：主管部分有查抄阐发、反馈。

A1：延续改良有成效归档病历保留治理，规范保障病历平安。

4.27.3.1

病院有庇护病案和信息平安的相干轨制，并有应急预案。

C1：有庇护病案和信息平安的相干轨制。

C2：库房有防火、防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温办法。

C3：设置装备摆设响应的消防器材，消防平安合适规范。

C4：指定专人负责平安治理，工作人员知晓应急预案与措置流程。

B1：科室按期进行平安培训与查抄，对存在问题和缺点能和时改良。

B2：主管部分有查抄与监视。

A1：延续改良有成效，病案和信息平安的相干轨制落实到位，病案与信息平安获得保障。

4.27.4.1

采取国际疾病分类（ICD-10）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）国度临床版2.0对出院病历进行编码。

C1：出院病历编码依照国度临床版2.0。

C2：疾病分类编码人员有天资与技术要求，编码人员均要接管编码培训并获证书。

C3：有疾病分类和手术分类培训打算并获得落实。

B1：科室按期或不按期对编码的正确性进行评价、指点、提高编码质量。

B2：主管部分有查抄、阐发和反馈。

A1：在病院治理中可以或许摸索、运行DRG评估方式，编码治理规范，编码与病案质量连结一致，保障相干数据的正确性和真实性。

4.27.4.2

成立出院病案信息查询系统。

C1：有出院病案信息的查询系统，病案首页信息全数录入查询系统，最少能供给2年以上数据。

C2：病案首页内容填写真实、正确、合适相干要求与划定。

C3：单一或复合前提查询病案信息。

B1：主管部分有查抄、阐发、反馈供给3年以上病案信息。

4.27.5.1

有病案办事治理轨制，为病院医务人员和治理人员、患者和其代办署理人、有关司法机关和医疗保险机构人员供给病案办事。

C1：病案办事轨制，有明白的规范和流程。

C2：遵照法令、律例和规章为患者和其授权代办署理人、司法机关和其他行政机关供给查阅、借阅、复制的办事。

C3：有躲避与庇护患者隐私的规范和轨制。

C4：有完全的病案信息办事挂号记实，包罗查阅人、借阅人、偿还时候和借阅目标，保存相干身份证实资料。

A1：延续改良有成效，病案办事治理规范，能知足各方需求。