六部分通知：展开医保基金背法背规问题专项整治工作

六部分通知：展开医保基金背法背规问题专项整治工作

作者： 国度医保局 来历： 国度医保局 2024-04-18 14:18:15

国度医保局 最高人平易近法院 最高人平易近查察院 公安部 财务部 国度卫生健康委关在展开医保基金背法背规问题专项整治工作的通知医保发〔2024〕8号

各省、自治区、直辖市医保局、高级人平易近法院、人平易近查察院、公安厅（局）、财务厅（局）、卫生健康委，新疆出产扶植兵团医保局，新疆维吾尔自治区高级人平易近法院出产扶植兵团分院，新疆出产扶植兵团人平易近查察院、公安局、财务局、卫生健康委：

现将《2024年医保基金背法背规问题专项整治工作方案》印发给你们，请遵循履行。

国度医保局最高人平易近法院最高人平易近查察院公安部财务部国度卫生健康委2024年4月2日

（自动公然）

2024年医保基金背法背规问题专项整治工作方案

为贯彻落实党中心、国务院决议计划摆设，不竭强化医保基金监管，切实保护医保基金平安，国度医保局结合最高人平易近法院、最高人平易近查察院、公安部、财务部、国度卫生健康委在全国规模展开医保基金背法背规问题专项整治工作，制订本方案。

1、整体要求

以习近平新时期中国特点社会主义思惟为指点，周全贯彻落实党的二十年夜和习近平总书记关在增强医保基金监管的主要唆使指示精力，针对医保范畴各类背法背规问题深切展开专项整治，重拳冲击讹诈骗保，触类旁通完美长效机制，经由过程“当下改”和“久长立”相连系，实现查究一案、警示一片、治理一域，鞭策医保基金监管高质量成长迈上新台阶。

2、工作重点

（一）聚焦子虚诊疗、子虚购药、倒卖医保药品等讹诈骗保背法犯法行动，展开峻厉冲击。

（二）聚焦医保基金利用金额年夜、存在异常转变的重点药品耗材，动态监测基金利用环境，重点查处讹诈骗保行动。

（三）聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、查抄、查验、康复理疗等重点范畴，周全展开自查自纠，延续推动问题整改。

3、职责分工

各部分要依职责展开专项整治工作，兼顾监管资本，阐扬监管协力，确保整治结果。医保部分负责牵头展开专项整治，查处各类背法背规利用医保基金的行动。人平易近法院负责审理各类讹诈骗保犯法案件，依法惩办医保骗保犯法。查察机关负责依法审查拘系、审查告状医保骗保犯法案件，并对相干案件打点实行法令监视，连系专项工作需要，需要时出台典型案例指点各地规范办案。公安部分负责峻厉冲击各类讹诈骗保犯法行动，和时领受、查询拜访医保部分移交的涉嫌犯法线索。财务部分按照职责对医保基金利用治理环境实行监视并协助检验医疗收费电子单据等工作。卫生健康部分爱游戏负责增强医疗机构监管，规范医药办事和收费计费行动，积极处置医保部分移交的触及医疗行动的线索，并对医疗机构和相干人员的背规问题进行处置。

4、工作行动

（一）对峙宽严相济，依法分类措置。对讹诈骗保等背法犯法行动，始终连结高压态势，重点冲击在犯法中起组织、指使、指使等首要感化的幕后组织者、职业骗保人等。对一般背法背规问题，重视增强和谈处置与行政惩罚相跟尾，延续推动问题整改。深切展开自查自纠，国度医保局将制订下发骨科、血透、心内、查抄、查验、康复理疗等重点范畴问题清单，各地要催促指导定点医药机构对比展开自查自纠。国度飞翔查抄、省级飞翔查抄、市级交叉查抄都要将上述六个范畴作为查抄重点，对自查自纠整改不到位或屡查屡犯的，要依法依规从严措置。

（二）对峙守正立异，强化数据赋能。总结晋升现场查抄等传统监管体例，用好查抄指南和典型案例，提高监管法治化、规范化、专业化程度。阐扬好已验证有用的年夜数据模子的感化，实现常态化筛查。连系医保反讹诈年夜数据监管利用试点工作，增强药品追溯码在医保基金监管中的利用，摸索构建多维度年夜数据模子，筛查阐发深藏数据中的可疑线索，鞭策年夜数据监管获得冲破性进展。

（三）对峙部分协同，阐扬监管协力。医保部分要延续健全与人平易近法院、查察机关的沟通谈判机制，配合研究冲击整治讹诈骗保实践疑问问题，发布典型案例，强化以案释法。延续健全与查察机关、公安部分的数据同享、线索互移、联查联办机制，同步晋升刑事冲击和行政查处效能，鞭策行政法律与刑事司法双向跟尾。结合财务部分检验医疗收费电子单据，协力落实举报嘉奖轨制。与卫生健康部分成立线索移送机制，对触及的医疗规范问题等，畴前端加年夜监管力度。各部分要增强与纪检监察部分的跟尾共同，积极移交涉嫌败北相干问题线索。有关部分要把医药范畴败北问题集中整治与专项整治一体经营、一体摆设、一体推动。

（四）对峙上下联动，用好线索核对。国度层面将继续阐扬“批示棒”感化，把线索核对作为专项整治的主要抓手，增强查核鼓励、督查督导，实现上下联动，同向发力。各地医保部分要高度正视国度医保局下发的可疑数据线索，逐条展开核对，确保线索清仓见底。对风险品级较高但核对进度迟缓的线索要列入省内交叉查抄，国度医保局将视环境展开抽查复核。

（五）对峙标本兼治，健全长效机制。把整治工作与完美医保基金监管束度机制连系起来，深切查找并慢慢解决医保基金监管束度机制短板和亏弱环节，健全提防讹诈骗保长效机制。国度医保局将准备成立基金监管“方式库（经验库）”，总结提炼问题类型、作案手法、查抄路径、年夜数据监管模子等，延续晋升基金监管风险辨认和查处能力。摸索将专项整治工作与信誉治理相连系，进一步强化定点医药机构自我治理主体责任，增进医药机构不竭完美内部治理轨制，自发规范医药办事行动，公道有用利用医保基金，配合保护医保基金平安。

5、工作放置

（一）启动摆设。六部分结合召开2024年医保基金背法背规问题专项整治工作会议，对整治工作进步履员摆设。（2024年4月完成）

（二）自查自纠。催促定点医药机构对标问题清单展开排查，周全排查自《医疗保障基金监视利用治理条例》实行以来产生的所有医疗办事行动和医疗办事费用，并立行立改。（2024年5月完成）

（三）集中整治。聚焦工作重点，展开结合整治，确保专项整治工作获得实效。（2024年11月完成）

（四）总结上报。各省级医保部分要和时梳理专项整治进展环境，阐发典型案例，增强经验总结并上报专项整治工作环境。（2024年12月完成）

6、工作要求

各级医疗保障、人平易近法院、查察机关、公安、财务、卫生健康部分要增强组织带领，严守规律端方，严酷规范法律，忠厚履职尽责。要增强宣扬指导，国度医保局结合各部分兼顾摆设宣扬暴光工作。各级医保部分要成立重年夜事项上报机制，对查处的重年夜案件和拟暴光的主要案例，和时上报国度医保局。要增强舆情监测预警，完美应急措置机制，避免构成负面舆情。要成立内部传递机制，加年夜面向定点医药机构的典型案例内部传递力度，强化警示教育和震慑感化。

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