湖北医疗质量晋升步履：操纵信息化、智能化展开医疗质量治理节制

8月8日，湖北省卫健委印发了《湖北省周全晋升医疗质量步履实行方案（2023—2025年）》。

作者： 湖北省卫健委 来历： 湖北省卫健委 2023-08-15 16:10:20

8月8日，湖北省卫健委印发了《湖北省周全晋升医疗质量步履实行方案（2023—2025年）》，在全省展开为期三年的医疗质量晋升步履。

该步履将在湖北省二级和以上医疗机构实行，操纵三年时候，进一步建立质量平安意识，完美各级质量平安治理系统和治理机制，周全奉行信息化的监视治理，晋升医疗质量平安治理邃密化、科学化、规范化水平，进一步优化医疗资本设置装备摆设和办事平衡性，晋升重年夜疾病诊疗能力和医疗质量平安程度，延续提高人平易近大众对医疗办事的满足度。

要求将三年步履与平常医疗治理工作紧密亲密连系起来，充实操纵病院评审、绩效查核、专科评估等工作抓手，将医疗质量平安晋升工作落实落细，鞭策医疗质量平安延续改良。《实行方案》提出29项首要使命和五个专项步履，具体以下：

湖北省周全晋升医疗质量步履实行方案（2023—2025 年）

为深切贯彻党的二十年夜精力，周全晋升我省医疗质量平安程度，根据《关在展开周全晋升医疗质量步履（2023—2025年）的通知》（国卫医政发〔2023〕12 号），连系我省现实，制订本实行方案。

1、指点思惟

对峙以习近平新时期中国特点社会主义思惟为指点，深切贯彻党的二十年夜和二十届一中、二中全会精力，当真落实进修贯彻习近平新时期中国特点社会主义思惟主题教育要求，对峙以人平易近健康为中间，以知足人平易近日趋增加的夸姣糊口需要为底子目标，以鞭策医疗卫生办事高质量成长为主题，以提高供给质量为主攻标的目的，中西医并重，增强周全质量平安治理，不竭提高医疗质量平安治理程度，增进优良医疗资本扩容和区域平衡结构，不竭加强人平易近大众取得感、幸福感、平安感。

2、首要方针

操纵三年时候，进一步建立质量平安意识，完美各级质量平安治理系统和治理机制，周全奉行信息化的监视治理，进一步健全当局监管、机构自治、行业介入、社会监视的医疗质量平安治理多元共治机制，进一步巩固根本医疗质量平安治理，落实医疗质量治理规章轨制，晋升医疗质量平安治理邃密化、科学化、规范化水平，进一步优化医疗资本设置装备摆设和办事平衡性，晋升重年夜疾病诊疗能力和医疗质量平安程度，延续提高人平易近大众对医疗办事的满足度。

3、实行规模

全省二级和以上医疗机构。

4、组织治理

省卫生健康委负责全省周全晋升医疗质量步履方案的制订和组织实行，指点省级质控中间、市级卫生健康行政部分、行业学（协）会、医疗机构别离落实相干工作要乞降监管责任，和时总结经验并增强宣扬交换。省级各专业质控中间负责制订本专业质量平安改良工作打算并组织实行；监测、阐发本专业医疗质量平安环境，研究提出医疗质量平安改良方针和质控工作改良方针，增强质量平安改良策略研究，为行政部分治理工作供给手艺支持。市级和其他各级质控组织依照职责落实工作。各级各类医疗机构是责任主体，医疗机构首要负责人是第一责任人。医疗机构要依照步履实行方案和辖区具体方案要求，强化医疗质量平安主体责任，完美医疗质量平安治理系统，落实各项具体工作使命，强化人员教育，培养质量平安文化，晋升医疗质量平安程度。

5、工作使命

（一）增强根本质量平安治理，夯实布局质量

1.健全医疗质量治理组织系统。医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量平安治理系统，明白首要负责报酬本机构医疗质量治理的第一责任人，医疗质量治理委员会由医疗机构首要负责人担负主任，指定或成立专门部分具体负责医疗质量平安平常治理工作，配齐配强专职人员。各临床科室和医技科室首要负责报酬本科室医疗质量治理的第一责任人，成立由首要负责人担负组长的医疗质量治理工作小组，指定专人负责平常具体工作。

2.完美质量平安治理轨制。医疗机构严酷依照《医疗质量治理法子》《医疗质量平安焦点轨制要点》等法令律例要求，成立健全本机构各项质量平安治理轨制，强化重点环节和重点范畴的平常治理，细化完美合适本机构现实的18 项医疗质量平安焦点轨制并和时更新，展开全员培训。

3.优化质量平安工作机制。医疗机构首要负责人每个月召开医疗质量治理委员会专题会议，研究摆设医疗质量平安工作。按期组织展开医疗质量平安风险常态化隐患排查，成立院周会反馈质量平安工作机制，开办质量平安月刊，催促指点各部分、各科室精准展开医疗质量平安改良工作。各部分、各临床科室和医技科室首要负责人每个月召开专门会议，研究本部分、本科室医疗质量平安工作。

4.增强医务人员治理。医疗机构依照国度和省有关划定强化医师、护士和医技人员准入和执业治理，严酷审核医护人员注册信息，规范医师多点执业、外出会诊和按期查核。以临床诊疗指南、手艺规范、操作规程等为重点，对全部医务人员增强根基理论、根基常识、根基技术培训和查核，不竭晋升医务人员营业能力，增强对医疗从业人员执业行动的监管。

5.强化药品器械治理。医疗机构依法依规肯定本机构药品器械供给目次，成立完美动态调剂机制。增强重点监控公道用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物和放射影象装备、植入类器械等经常使用装备器械的治理，落实药品器械不良反映（事务）的监测陈述轨制，对不良反映多且平安隐患凸起的药品器械要和时研判评估，并依法依规和时清退出供给目次。

6.规范医疗手艺治理。医疗机构周全梳理和按期评估本机构医疗手艺目次、授权和临床利用环境，以限制类手艺、内镜和参与手艺等为重点增强质量平安治理，强化新手艺、新项目机构内准入治理，完美手艺授权、尺度操作法式（SOP）和动态治理等响应的治理轨制和工作流程，在保障医疗质量平安的根本上，增强新手艺临床利用和适合手艺推行。中医医疗手艺操作要严酷依照《中医医疗手艺相干性传染预防与节制指南（试行）》要求，严酷落实感控治理各项要求。

7.晋升急诊质量。医疗机构要增强院前急救系统扶植，强化院前医疗急救与院内急诊的无缝跟尾机制，通顺院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊救治和绿色通道流程，完美急危重症患者，特殊是血汗管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提高重年夜急性病医疗救治质量和效力。

8.改良门诊医疗质量。医疗机构应成立门诊质量治理轨制，完美门诊质量治理系统，严酷履行首诊负责制，增强门急诊专业人员和手艺气力配备，优化门急诊诊疗工作流程，优化门诊疑问病例会诊和多学科门诊诊疗办事，增强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊办事的质量平安治理，并把门急诊工作质量作为查核科室和医务人员的主要内容。

9.提高日间医疗质量。医疗机构进一步完美日间医疗质量治理组织系统，增强日间医疗患者、病种、手艺、科室、医师审核授权和病历质量治理，不竭扩充日间医疗办事规模，缩短患者期待住院和期待手术时候，提高日间医疗办事供给能力。成立日间医疗应急预案，完美日间医疗会诊、转诊、急救机制，增强日间医疗患者评估和随访，和时发现患者病情转变并予以干涉干与，保障日间医疗患者平安。

10.保障手术质量平安。医疗机构严酷落实手术分级治理轨制，强化手术分级和大夫授权动态治理，确保3、四级手术逐项授与和动态调剂。周全增强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前会商轨制，明白分歧术前会商情势的加入人员规模和流程，正确掌控手术顺应证和忌讳证，科学制定手术方案。严酷落实手术平安核对轨制，强化围手术期治理。

专项步履之一：手术质量平安晋升步履经由过程专项步履，下降手术并发症、麻醉并发症、围手术期灭亡等负性事务产生率，和时发现和消弭手术质量平安隐患。到2025 年底，日间手术占择期手术的比例进一步晋升，全省三级病院手术患者住院灭亡率较着降落、非打算重返手术室再手术率不高在 1.8‰，住院患者手术后取得性指标产生率不高在7.5‰，周全落实四级手术术前多学科会商轨制。

11.提高患者随访质量。医疗机构按照分歧疾病特点和诊疗纪律，明白随访时候、频次、情势和内容等，放置专门人员进行随访并正确记实，为有需要的患者供给出院后持续、平安的延长性医疗办事。重点增强四级手术、恶性肿瘤患者的随访治理，重点存眷患者出院后产生并发症、非预期再入院医治和不良转归等环境。

12.优化要素设置装备摆设和运行机制。医疗机构进一步强化“以患者为中间，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为根本，摸索专病中间扶植，将麻醉、医学查验、医学影象、病理、药学、营养等专业手艺人员纳入多学科诊疗团队，为患者供给重年夜疾病诊疗一站式办事。

专项步履之二：“破壁”步履聚焦心、脑血管疾病，恶性肿瘤等病发率高、严重风险人平易近大众健康的重年夜疾病，连系当地居平易近疾病谱和异地就诊流向环境，在保障医疗平安的根本上优化要素设置装备摆设和运行机制。到2025年底，在冠芥蒂、脑卒中、乳腺癌、肺癌、结直肠癌等专病的诊疗模式和组织情势上有立异性冲破。全省急性ST 段举高型心肌梗死再灌注医治率晋升至 80%；全省急性脑梗死再灌注医治率晋升至 45%。

13.推动医疗质量数据平台扶植。鼓动勉励医疗机构扶植院内信息系统集成平台和数据中间，实施院内门（急）诊、住院、护理、药学、手术、麻醉、查验、影象、病理、超声、心电、输血、日间病房、互联网病院等医疗流程闭环治理，实现医疗质量要害数据及时抓取、监测和预警，操纵信息化、智能化手段展开医疗质量治理与节制。

（二）强化要害环节和行动治理，提高进程质量

14.严酷规范平常诊疗行动。医疗机构和其医务人员应严酷遵守临床诊疗指南、临床手艺操作规范、行业尺度和临床路径等有关要求展开诊疗工作，严酷遵照医疗质量平安焦点轨制，把握各类查抄、医治的顺应证，做到公道查抄、公道用药、公道医治。

15.周全增强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（医治）期、出院前等要害时候节点强化患者评估，规范评估流程、把握评估策略、爱游戏利用评估东西，提高评估的科学性、正确性；紧密亲密监测患者病情转变和心理状况，并和时进行再评估，按照评估环境科学调剂诊疗方案，做好医患沟通，保障诊疗办法的和时性、规范性。

16.晋升三级查房质量。严酷落实三级查房轨制，保障临床科室对患者的查房周期、频次、情势和内容合适划定；提倡医疗、护理、药事结合查房，提倡中西医结合查房，和时把握患者病情转变，针对性调剂诊疗方案。对四级手术患者和疑问危重患者要进行重点查房，奉行多学科结合查房。

17.晋升公道用药程度。医疗机构要完美院内处方治理轨制，规范医师处方权授与工作，增强医师处方行动的治理，依照平安、有用、经济、适合的公道用药原则开具处方。奉行临床药师制，按照机构性质、使命、范围等公道设置装备摆设药师，阐扬药师在处方审核、处方点评、用药监测评估、用药教育等公道用药治理方面的感化。强化公道用药继续教育与培训，对不公道用药行动和时采纳干涉干与办法。摸索临床药师驻科办事模式，在儿科等重点科室配备驻科临床药师，与本科室的医护团队配合介入药物医治治理。

18.提高查抄查验质量。成立健全笼盖查抄、查验全进程的质量治理轨制，增强室内质量节制，重点存眷即时查验（POCT）质量治理，共同做好室间质量评价工作，延续晋升病院经由过程临床尝试室室间质评的项目数和经由过程率，充实阐扬质量治理对推动医疗机构查抄查验成果互认的主要感化。进一步优化求助紧急值项目治理目次和辨认机制，强化求助紧急值陈述的和时性、正确性。

19.增强病历质量治理。以晋升病历内在质量和完全性、和时性为焦点使命，强化病案治理和首页质控指标监测和反馈，公道设置装备摆设病案编码人员，增强编码治理和病历质量培训，提高编码质量，规范病历书写。以病案首页、初次病程、上级医师查房、手术记实、阶段小结、出院小结等反应诊疗打算和要害进程的病历内容为重点强化治理，晋升医疗质量平安意识和程度。奉行门（急）诊布局化病历，提高门（急）诊病历记实规范性和完全性，提高门（急）诊电子病历利用比例。

专项步履之三：病历内在质量晋升步履以教育培训、质控抽查、优异病案评选和宣扬交换为首要体例，指导医疗机构落实国度病历书写、治理和利用的相干划定，强化病历内在意识，晋升病历客不雅、真实、正确、和时、完全、规范程度，更好表现临床诊疗思惟和进程。到2025 年底，病案首页首要诊断编码准确率不低在90%，病历记实完全性和和时性进一步提高，评选全省百佳病案并展开巡讲。

20.增强会诊治理。进一步完美会诊轨制，明白各类会诊的具体流程和时候要求，增强会诊人员天资治理，同一会诊单格局和填写规范，规范会诊行动，完全记实会诊定见和措置环境，成立和完美会诊两边双向互评机制，追踪会诊定见履行环境和履行结果。同时，增强中医、营养、康复、精力、查验、病理、影象、药学等科室的多学科会诊介入度，充实阐扬营养和康复医治对晋升医治结果的积极感化。

21.提高急难危重救治结果。医疗机构进一步优化绿色通道治理，做好急难危重患者分类，完美急救资本设置装备摆设与告急调配机制，保障各单位急救装备和药品可用，确保急危重患者优先救治，增强求助紧急值陈述和措置治理，提高求助紧急值措置的和时性、规范性。进一步落实急危重患者急救轨制和疑问病例会商轨制，优化应急预案并组织练习训练，提高急危重症患者救治手艺能力。

22.强化患者平安治理。医疗机构成立医疗质量（平安）不良事务信息收集、记实和陈述轨制和鼓励机制，进一步晋升医务人员患者平安意识和对医疗质量（平安）不良事务的辨认能力，强化医疗质量（平安）不良事务的自动陈述，按期对患者医疗质量（平安）不良事务产生环境进行统计阐发、信息同享，查找存在的共性问题和亏弱环节，展开系统性改良工作。

专项步履之四：患者平安专项步履医疗机构展开全员介入笼盖诊疗办事、根本举措措施、应急措置全进程的平安隐患排查步履，优化应急预案并增强练习训练。强化非赏罚性陈述机制，提高辨认能力，优化陈述路子，鼓动勉励医务人员陈述不良事务，塑造杰出的质量平安空气。到2025 年底，每百出院人次自动陈述不良事务年均年夜在2.5 例次。

23.供给优良护理。医疗机构延续扩年夜优良护理办事笼盖面，严酷落实分级护理、核对、交代班等焦点轨制，做实责任制整体护理，夯实根本护理质量，实现优良护理办事扩面提质。完美护理质量监测与反馈，基在循证根本和临床需求展开延续改良工作，提高护理同质化程度。

（三）织密质量治理收集，完美工作机制

24.健全质控系统和工作机制。各级卫生健康行政部分规范本级质控中间的扶植和治理，中医药主管部分要增强中医质控中间扶植和设置，强化对证控中间指点查核，进一步扩年夜质控工作笼盖规模，为质控组织展开质控勾当供给需要撑持，提高质控中间工作的规范化、科学化、专业化程度，将部门重点专业质控组织延长至县区。各市（州）卫生健康行政部分每季度召开最少1次专题会议，研究质控系统扶植运行、推动质量平安晋升步履打算等相干工作。

25.增强质量平安信息公然。省卫生健康委成立辖区内医疗机构质量平安排名、传递和信息公然轨制，完美工作机制，充实调动行业正视水平和工作积极性。各级质控中间环绕本专业年度质量平安环境进行监测、阐发和反馈，为此项工作供给手艺支持。

26.完美“以质为先”的绩效治理机制。医疗机构将医疗质量治理环境作为绩效查核的主要根据，摸索成立以医疗质量平安为导向的绩效分派机制。将科室医疗质量治理环境作为科室负责人综合方针查核和聘用、提升、评先评优的主要指标；将科室和医务人员医疗质量治理环境作为医师按期查核、提升的主要根据。

专项步履之五：“织网”步履到 2025 年底，设置完成很多在70 个专业的省级质控中间，很多在 20 个中医专业省级质控中间；很多在600 个市级质控中间，很多在 200 个市级中医质控中间。质控工作慢慢笼盖住院、日间、门（急）诊等全诊疗人群。此中，血汗管疾病、神经系统疾病、肿瘤、麻醉、重症、药事、院感、护理、病案等专业质控中间（组织）实现市县全笼盖。全省纳入单病种治理的病种（手艺）数目很多在 100 个，发布年度省级医疗办事与质量平安陈述，各专业省级质控中间按年度发布本专业医疗办事与质量平安陈述。

27.强化方针导向，优化改良工作机制。各级卫生健康行政部分指点质控组织和医疗机构聚焦年度国度医疗质量平安改良方针、各专业质控工作改良方针和患者平安方针，公道细化当地区、本机构改良方针并肯定方针改良幅度，把鞭策方针实现作为年度质量平安治理工作重点，立异工作机制和体例方式，以点带面晋升质量平安程度。

28.充实阐扬查核评估批示棒感化。各级卫生健康行政部分充实阐扬病院评审、公立病院绩效查核、公立病院高质量成长评价、医联体绩效查核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的批示棒感化，将医疗质量治理环境作为查核工作的主要内容，催促指点医疗机构落实相干政策要求，做好医疗平安治理和风险提防各项工作。

29.增强中医药质控。医疗机构应将中医医疗手艺利用、中药公道利用等，纳入医疗质量治理。各级中医药主管部分应增强中医药质控机构设置和扶植，加年夜中医诊疗手艺规范的修订和完美。

6、工作放置

（一）带动摆设阶段（2023 年8 月）

省卫生健康委制订我省步履实行方案，拟定对各市（州）步履结果监测指标系统，各市（州）卫生健康行政部分制订辖区具体实行方案报省卫生健康委存案，摆设本辖区相干工作。

（二）组织实行阶段（2023 年9 月至2025 年9 月）

在步履结果监测指标基线查询拜访的根本上，每季度搜集一次步履结果监测指标数据，传递各地各单元医疗质量晋升步履工作环境，扎实鞭策晋升步履展开。各级卫生健康行政部分按年度进行步履工作摆设和工作总结，延续追踪进展环境。各地依照本打算别离落实工作，增强指点评估，和时解决共性问题。挖掘进步前辈做法和典型经验，遴选年度典型案例并进行宣扬推行。

（三）评估总结阶段（2025 年10 至12 月）

在各地总结的根本上，省卫生健康委对证量平安晋升工作进行周全总结评估，提炼质量平安晋升工作经验，传递放哨发现的典型案例，增强步履打算和工作成效宣扬，营建杰出舆论空气，对工作中挖掘的进步前辈做法和典型经验，组织宣扬推行，鞭策构成轨制性放置。

7、工作要求

（一）提高熟悉，增强组织带领

各单元要充实熟悉展开周全晋升医疗质量步履打算的主要意义，以对人平易近健康高度负责任的立场抓好工作落实。各级卫生健康行政部分负责同志要亲身抓，细化政策办法，明白责任分工，层层压实责任，推动工作有序展开。医疗机构首要负责人要亲身研究、靠前带领，落实落细各项工作，强化根本医疗平安治理和要害环节和行动治理，以问题和方针为导向，增强医疗质量平安平常排查、监测、阐发和反馈，鞭策步履顺遂展开。

（二）协同共同，强化科学治理

各级卫生健康行政部分要对比法令律例、部分规章和有关文件等要求制订完美配套文件，将三年步履与平常医疗治理工作紧密亲密连系起来，充实操纵病院评审、绩效查核、专科评估等工作抓手，将医疗质量平安晋升工作落实落细，鞭策医疗质量平安延续改良。各级卫生健康行政部分、质控组织和医疗机构要紧密亲密存眷医疗质量平安治理范畴前沿进展，增强医疗质量平安治理相干进修培训，推行单病种治理、周全质量治理等医疗质量治理东西和进步前辈治理经验，晋升质量平安治理科学化水平和治理效能。

（三）和时跟踪，增强宣扬指导

各级卫生健康行政部分和质控组织要重视从多维度、多层面发掘步履落实进步前辈典型，充实操纵行业主流媒体和短视频、公家号等收集新媒体多种情势进行宣扬，推行好的做法和进步前辈经验，营建杰出空气。省卫生健康委按期对各地步履结果监测指标落实环境进行传递，遴选具有代表意义的典型案例予以传递表彰，充实调动医疗机构介入步履的积极性。

（四）总结经验，成立长效机制

各级卫生健康行政部分要在步履时代深切下层展开调研，领会并和时解决工作中存在的问题和亏弱环节，不竭总结经验，进一步巩固全行业质量平安意识和“以病报酬中间”办事理念，激起医务人员主不雅能动性，加强各方介入医疗质量平安治理的意愿，鞭策医疗质量延续改良，进一步晋升行业社会承认度，完美当局监管、机构自治、行业自律、社会监视的医疗质量平安治理多元良性共治长效机制。

附件：湖北省周全晋升医疗质量步履结果监测指标系统

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