《2024年医疗保障基金飞翔查抄工作方案》发布：含重点内容和最新转变！

近日，国度医保局结合财务部、国度卫生健康委、国度中医药局印发了《2024年医疗保障基金飞翔查抄工作方案》。

作者： 国度医保局 来历： 国度医保局 2024-04-29 16:55:27

近日，国度医保局结合财务部、国度卫生健康委、国度中医药局印发了《2024年医疗保障基金飞翔查抄工作方案》（简称《工作方案》），在全国规模启动2024年医疗保障基金飞翔查抄（简称飞翔查抄）工作。现对有关内容解读以下：

1、甚么是飞翔查抄？

飞翔查抄是指医疗保障行政部分组织实行，对定点医药机构等展开的不预先奉告的现场监视查抄。飞翔查抄有三方面特点：

一是“以上查下、交叉互查”。由被查抄处所的上一级医保行政部分组织，采纳下查一级、分歧行政区域交叉互查的体例展开，查抄加倍客不雅公道。

二是专业化水平较高。飞翔查抄由医保、财务、卫生健康、中医药等多部分结合组织，同时展开医保、医疗、医药、财政、信息等多个条线的监视查抄，“穿透式”“深切式”水平更高。

三是查抄范围化集中化。飞翔查抄组内分政策、医疗、财政、信息等工作小组，各小组间既各有分工又紧密亲密协作，实现区块化、范围化、集中化查抄，工作效力更高。

2019年国度医保局成立飞翔查抄工作机制以来，5年间陆续组织200多个查抄组次，在全国规模抽查定点医药机构近500家。各省纷纭效仿成立起省级飞翔查抄工作机制，2022年以来已抽查定点医药机构5000多家。整体看，国度和省级飞翔查抄已累计追回医保相干资金80多亿元，发生了冲击讹诈骗保、改正背法背规行动、挽回医保基金损掉、强化高压震慑的积极效应，成为守护医保基金平安的“白”。

2、以往飞翔查抄中发现的首要问题有哪些？

从最近几年来飞翔查抄环境看，定点医药机构背法背规利用医保基金首要有几种景象：

一是反复收费、超尺度收费、分化项目收费，约占所有背法背规利用医保基金问题的36%；

二是串换药品、医用耗材、诊疗项目和办事举措措施，约占17%；

三是背反诊疗规范过度诊疗、过度查抄，供给其他没必要要的医药办事，约占14%；

四是将不属在医保基金付出规模的医药费用纳入医保基金结算，约占14%；

另外，还存在分化住院、挂床住院，未按划定保管财政账目、管帐凭证、处方、病历、医治查抄记实、费用明细、药品和医用耗材收支库记实资料等问题；少数定点医药机构还存在子虚诊疗、子虚购药等问题。

3、2024年查抄地域和机构有哪些转变？

2024年，国度飞翔查抄在笼盖地域和机构方面，对峙以下原则：

一是对峙地区广笼盖。飞翔查抄将实现全国各省全笼盖，并进一步增添抽查城市规模。原则上，每一个省分抽查城市数由以往每一年每省1个增添为2个，此中各省省会城市必查。

二是对峙机构类型全笼盖。每省将同步查抄必然数目的公立定点医疗机构、平易近营定点医疗机构和定点零售药店。

三是初次展开“回头看”。本年将从往年已飞翔查抄过的定点医疗机构中，抽取必然比例进行“回头看”。这一办法的首要斟酌是，避免已查过的机构认为几年内不会再查，在规范利用医保基金方面发生懈怠思惟，指导定点机构将增强内部治理、规范基金利用作为自动意识和自发步履。

4、2024年飞翔查抄重点内容有哪些？

重点查抄2022年1月1日—2023年12月31日时代医保基金利用、治理和有关内部节制轨制扶植、实行等环境，需要时追溯查抄之前年度或延长查抄至2024年度。

针对定点医疗机构。重点查处五个方面：

一是聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等范畴，查处背法背规利用医保基金行动，重点查处讹诈骗保问题。

二是聚焦血汗管内科、骨科、血液净化、康复、医学影象、临床查验等之前年度已重点查抄并自查自纠的范畴，查抄是不是按要求自查整改。

三是针对“回头看”的定点医疗机构，重点存眷之前年度查抄发现的问题是不是依然存在，是不是整改到位。

四是聚焦药品耗材网采环境，重点存眷公立医疗机构是不是按划定在省级集中采购平台采购全数所需药品耗材。

五是针对收治跨省异地就诊患者，查抄是不是存在背法背规利用医保基金的行动。

针对定点零售药店。重点查处三个方面：

一是子虚购药。捏造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。

二是介入倒卖医保药品。

三是串换药品。将医保基金不予付出的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，捏造、变造医保药品“进、销、存”单据和账目。

5、飞翔查抄若何组织？包罗哪几个环节？

国度飞翔查抄采纳“国度组织、各省交叉、属地共同”的模式展开。国度层面负责制订查抄方案，组织查抄工作，增强对查抄全进程的指点和监视，强化“以上查下”的工作力度。分歧省之间经由过程随机配组的体例进行交叉查抄。参检省负责组织查抄气力，实行现场查抄；被检省负责共同查抄的准备、组织、实行，组织现场查抄前的自查自纠和查抄竣事后措置整改，强化监视查抄的公允公道性。

在具体工作环节上，依照《医疗保障基金飞翔查抄治理暂行法子》要求，飞翔查抄一般包罗三个环节：

一是启动。按照年度工作打算、举报线索、智能监控或年夜数据筛查线索、媒体暴光等，国度或省级医保部分启动飞翔查抄。本年，国度医保局还在积年工作根本上，总结了重点范畴发现的背法背规利用医保基金典型问题，在全国规模组织定点医疗机构展开自查自纠，并将自查自纠环境列为飞翔查抄重点内容，重在压实定点机构规范利用医保基金的主体责任。

二是查抄。飞翔查抄组依照工作放置，陆续赴各省展开现场查抄、接管陈说申辩、进行沟通交换、构成查抄陈述。

三是处置。被检地医保部分按照飞翔查抄环境，陈述处置进度、整改方案，处置完结后报送书面陈述。国度医保局完成工作总结。

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